血糖监测技术发展和临床应用

,血糖监测技术的发展和临床应用,王煜非上海交通大学附属第六人民医院上海市糖尿病研究所上海市糖尿病重点实验室,2013年IDF发布全球糖尿病患者人数,全球糖尿病患者达到3.82亿，其中80%的患者来自低中收入国家，有1.75亿（46%）未被诊断,近30年，我国糖尿病发展趋势迅猛,.,2型糖尿病给社会带来巨大经济负担,重大社会、经济负担治疗糖尿病及其并发症的医 疗总费用每年超过1000亿元,占 医疗卫生总费用 2002 年 4%,2006 年 8%,2010 年 13%,2002年,4%,2006年,8%,2010年,13%,糖尿病不是一种简单的病,中,风,糖尿病视网膜病变在适合工作年龄人 群中导致失明的首 要原因1,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,心血管疾病糖 尿 病 患者中每10人有8人死于心血管事件4,糖尿病肾病终末期肾病的首要,2,原因,糖尿病神经病变导致非创伤性下肢 截肢手术的首要原 因5,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102.,2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26,3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.,4Gray RP & Yudkin JS. In,(Suppl. 1):S94S98.,5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,Textbook of Diabetes 1997.,血糖监测在临床中的应用非常重要,血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分,众多国内外指南推荐,实时反映血糖情况，了解各种因素对血糖影响，及时发现低血糖,糖尿病患病率猛增,糖尿病患者应进行血糖监测,有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案,中,国,糖尿病患者：9240万糖尿病前期：1.5亿,反映降糖治疗的效果，调整治疗方案,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-101., 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志.,2011;3(1):13-21., Diabetes Care.2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63, 中华糖尿病学分会. 中国血糖监测临,床应用指南2011年版., Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metabol.2012,97:16-38,中国血糖监测临床应用指南（2015版）,在医院内进行的床边快速（POCT）血糖检测，是血糖监测的基本形式，HbA1c是反映长期血糖控制水平的金标准，GMS和GA是上述检测方法的有效补充,C,毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及,糖尿病血糖控制的衡量指标（时间）,23月HbA1c,即刻血糖,26h尿糖,72hCGMS,57d1,5AG,23周GA,糖尿病血糖控制的衡量指标（检体）,血浆（清）葡萄糖，血清糖化白蛋白（GA），1,5AG,糖化血红蛋白（HbA1c）,末梢毛细血管血糖,组织间液葡萄糖,尿糖,主要内容,静脉与毛细血管血糖组织间液葡萄糖 糖化血红蛋白和白蛋白 其他血糖监测方法,主要内容,静脉与毛细血管血糖组织间液葡萄糖 糖化血红蛋白和白蛋白 其他血糖监测方法,血,糖,静脉血浆/清糖（实验室生化仪）床边血糖监测（POCT）自我血糖监测（SMBG）,诊断监测监测,IFGIFG+IGT,IGT,WHO1999糖尿病及糖调节受损的诊断标准,FPG(mmol/L),7.0,IGR,6.15.6,2hPG(mmol/L),7.8,11.1,中国2型糖尿病防治指南 CDS 2013,DM,NGR56 78,糖酵解,红细胞消耗葡萄糖葡萄糖的消耗将会降低血糖浓度,在室温条件下，此速率,为710 mg/dL (0.40.6 mmol/L ) /h平时检测的生化血糖比实际值偏低,百年抗击糖尿病之路血糖监测的里程碑,1964 Ames 肉眼比色血糖试纸,1971.9.14 Ames第一台血糖仪,1797，1953应用糖尿病监测,不同测试原理的血糖仪在医疗机构广泛使用,GDH酶,光化学,GOD酶,生物电,百年抗击糖尿病之路血糖监测的里程碑,19811993,血糖仪的发展,19711974,2000,19952000,19911998,百年抗击糖尿病之路血糖监测的里程碑,30ul10ul8ul5ul2ul1ul0.3ul,用于医疗机构的血糖监测系统,INFORM II,FLEXX,StatStrip,PC-X,院内血糖监测工作站,患者自测数据,（Connetivity，固定）放在护士站为前来的患者监测血糖,打印各种结果,Database anddata management,（ Connetivity，移动）为卧床患者或者院内其他科室需监测血糖的患者提供血糖监测,患者信息输入端口（触控屏电脑设备）,腕带扫描提供患者身份识别,患者的情况复杂多变，我们如何应对？,每天同时面对各式各样的患者，随时需要做出治疗决策并执行之,ISO 15197（ 2013）,准确性要求的改变,Current vs. Revised Standards,Glucoseconcentrationchanged from 75mg/dL (4.2mmol/L) to100mg/dL (5.6mmol/L) At 100 mg/dL (5.6mmol/L), meter glucose error tightened, from 20% to 15%,Hypoglycemia Range:ISO standards areunchanged,2003 ISO,2013 ISO,75,血糖监测系统的临床准确性评估,Consensus Error,Grid AKA,Parkes,Error Grid,Consensus Error Grid,99% of resultsWithin Zone A, B,E,D,C,B,A,A区：不会影响临床治疗行为B区：很少或不影响临床结果（可接受）C区：会影响临床治疗行为，并很可能影响临床结果D区：会影响临床治疗行为，有产生不良临床结果的风险E区：会影响临床治疗行为，并产生严重危险的临床后果,A,B,C,D,国际标准越来越严格,标准,ISO15197:200395% Within4.2mmol/L, 0.8mmol/L4.2mmol/L, 20%,偏倚 (mmol/L),参考血糖值（mmol/L）,8.35.62.80-2.8-5.6-8.30 5.6 11.1 16.7 22.2 27.8 33.3,国际标准越来越严格,标准,ISO15197:200395% Within4.2mmol/L, 0.8mmol/L4.2mmol/L, 20%,偏倚 (mmol/L),ISO15197:201395% Within5.6mmol/L, 0.8mmol/L,5.6mg/dL,15%,参考血糖值（mmol/L）,8.35.62.80-2.8-5.6-8.30 5.6 11.1 16.7 22.2 27.8 33.3,国际标准越来越严格,标准,ISO15197:200395% Within4.2mmol/L, 0.8mmol/L4.2mmol/L, 20%,偏倚 (mmol/L),ISO15197:201395% Within5.6mmol/L, 0.8mmol/L5.6mg/dL, 15%,CLIS POCT 12-A395% Within5.6mmol/L, 0.7mmol/L5.6mmol/L, 12.5%且98%结果符合ISO15197:2003,参考血糖值（mmol/L）,8.35.62.80-2.8-5.6-8.30 5.6 11.1 16.7 22.2 27.8 33.3,国际标准越来越严格,标准,ISO15197:200395% Within4.2mmol/L, 0.8mmol/L4.2mmol/L, 20%,偏倚 (mmol/L),ISO15197:201395% Within5.6mmol/L, 0.8mmol/L5.6mg/dL, 15%,CLIS POCT 12-A395% Within5.6mmol/L, 0.7mmol/L5.6mmol/L, 12.5%且98%结果符合ISO15197:2003,FDA POC99% Within3.9mmol/L, 0.4mmol/L3.9mmol/L, 10%,参考血糖值（mmol/L）,8.35.62.80-2.8-5.6-8.30 5.6 11.1 16.7 22.2 27.8 33.3,数据远程传输与管理,糖尿病管理中心,私人医生,糖尿病教育护士,毛细血管全血糖与静脉血浆糖的关系,CBG,10,4,王煜非等. 空腹和餐后指尖末梢血糖与静脉血糖浓度差异的比较分析. 中华糖尿病杂志，2013，5(9):547-549,血糖（m m o l / L ）,14128CPG6VBG2VPG0空腹血糖餐后血糖,主要内容,静脉与毛细血管血糖组织间液葡萄糖 糖化血红蛋白和白蛋白 其他血糖监测方法,血糖监测痛苦,动态血糖监测,也叫皮下组织液葡萄糖检测，通过葡萄糖传感器介入到皮下，收集24小时葡萄糖变化,然后通过电脑软体下载数据，形成一个连续葡萄糖变化的图谱，结合图谱对照佩戴人每天用餐，用药，锻炼等日常生活事件，用以判断佩戴人每日血糖变化趋势与血糖波动情况,动态血糖监测仪的组成,含葡萄糖氧化酶探头,将探头插入皮下,信息提取器将血糖信息下载到电脑分析,连接血糖记录器佩带三天,实时动态血糖监测系统的组成,动态血糖检测系统,Consecutive Glucose Monitoring System,动态血糖图谱,瞬感血糖监测仪,无需采用毛细血管血糖校准,连续监测14天血糖,组织间液糖与血糖差异,血糖和组织间液糖基本一致，有时差异较大,无创血糖仪：GLUCO WATCH,无创血糖监测仪,半年校准一次,无创血糖监测仪,远程监测泪液葡萄糖水平,无创血糖监测仪,内容,静脉与毛细血管血糖组织间液葡萄糖 糖化血红蛋白和白蛋白 其他血糖监测方法,糖化血红蛋白检测,糖化血红蛋白是葡萄糖长期结合的非酶促反应产物，能反映过去23个月来血糖的平均水平，现在的研究 已明确证实：糖化血红蛋白水平的高低直接影响将来各种慢性并发症的发生和发展,糖化血清白蛋白（GA）,血清白蛋白与葡萄糖及其他糖类进行反应生成的一种酮胺半衰期1217天 能反映近23周的平均血糖水平 糖代谢稳定时，与HbA1c有很好的相关性,糖化血红蛋白的组分正常成人血红蛋白含有HbA 97%，HbA2 2.5%，HbF0.5%层析分析证明 HbA中有数种含量很少的Hb，如HbA1a、 HbA1b、HbA1c ，总称HbA1，即糖化血红蛋白 HbA1c作为糖化血红蛋白的,一种亚型，是最具特征的成份,A1c,A0,E, D,S,1a 1b F,糖化血红蛋白的特点,与即时血糖无关反映测定前23个月的血糖平均水平 红细胞（RBC）在周围血中的寿命是90-120天，其中 GHb的合成始终在进行，其糖化程度与环境中的葡萄 糖浓度与持续时间呈正相关,是 糖 尿 病 长 期 控 制 的 一 项 重 要 意 义 的 指 标,DCCT研究,微血管并发症随着HbA1c的增加而增加,视网膜病变进展的风险,微量白蛋白尿的风险,16,16,12,12,8,8,4,4,0,0,0,56,7,8,910 11,12,89 10 11,12,0,567,HbA1c,(%),DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786,次/ 100,病人年,次/ 100 病人年,DCCT研究强化治疗显著降低微血管并发症,视网膜病变减少,76%,糖尿病肾病减少,34%,30,60,40,20,10,20,0Years,0,2,4,6,8,10,0,2,4,6,8,10,urinary albumin excretion 40 mg per 24 hours,Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786,DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786,病人 (%),病人 (%),强化治疗常规治疗,强化治疗常规治疗,UKPDS 研究,HbA1c每降低1,%,各种并发症的风险均明显降低,UKPDS 35: BMJ 2000;321:40512,* p 38.9,60.5,HbA1c（）,6.6,6.3,6.2,GA （%）,22,24,15,GA筛查糖尿病,GA17.1%可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病患者,同时检测空腹血糖和GA可以提高糖尿病筛查率 (多筛查出6.7%),GA异常是提示糖尿病高危人群需进行OGTT的正要指征，尤其对空腹血糖正常者意义明显。,血糖变化和血糖管理指标,血糖波动变化小实例,血糖波动变化大实例,男性 56岁,女性,54岁,GA也有可能反应血糖波动变化,圣玛丽安娜医科大学,田中医师,HbA1c8.4%GA27.9%平均血糖 176mg/dlSD 73mg/dl,HbA1c8.4%GA21.7%平均血糖 179mg/dlSD 44mg/dl,内容,静脉与毛细血管血糖组织间液葡萄糖 糖化血红蛋白和白蛋白 其他血糖监测方法,尿,糖,方便、简单、现已不常用排出量与血糖值基本一致正常 人每日排出葡萄糖约为,3293mg,24h糖定量,150mg为糖尿 ( + )不能警示将发生的低血糖某些情况下用处不大，如肾糖 阈升高(老年人）或肾糖阈降 低（妊娠）,1,5脱水葡萄糖醇（1,5AG）,1,5-AG主要来源于食物，存在于人体的血液、脑脊液中1,5-AG并不参与其他生理活动，健康状态下，体内各组织间1,5-AG水平浓度相对稳定通过尿液排泄，99.9%通过肾重吸收，但重吸收过程可以被葡萄糖竞争性抑制当血糖水平超过肾糖阈时，1,5-AG的重吸收减少，导致1,5-AG从尿液中排出，此时血清1,5-AG水平明显