美国2010脑急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南.ppt

脑急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南 美国心脏协会 美国卒中协会为医疗健专业人员制定 2010 尽管911和EMS在卒中诊疗中起到的重要作用已有10余年之久 但近期的国家医院移动医疗服务调查 NHAMCS 显示 仅有53 的卒中患者应用了EMS 多项研究报告显示了急性卒中患者应用911和EMS的收益 若卒中患者经救护车转运 其院前延误的时间更短 也可更快地获得首次计算机断层扫描 CT 或磁共振成像 MRI 检查 EMS在患者送达医院之前进行院前通知也可缩短急诊内科医师进行首次评估及脑部影像检查的时间 并可提高重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 的静脉使用机会 则预期的3h内溶栓治疗的总体比例可由4 3 上升至28 6 这表明需要举办更多的宣传活动以教育患者更早寻求治疗 接到电话起至派遣团队的时间 90s EMS系统回应时间 8min 自接到电话至人员与设施装配完备的救护车到达现场的时间 分派时间 1min 出动时间 自接到电话至救助团队上路 1min 到达现场的时间 15min 除非某些情有可原的情况 如救护车因特殊原因受困 路途所用时间应与接到外伤或急性心肌梗死的报诊等同对待 卒中患者在尽可能短的时间内被分送至可能的水平最高的医疗中心 FAST 卒中5个 突然 的预警征象 突然无力 突然言语困难 突然视力缺损 突然头晕 突然严重的头痛 面部 face 肢体 arm 言语 speech 时间 time 注 88 的卒中与TIA患者会表现为面部及肢体无力以及言语困难等一个或多个症状 1 为了提高救治患者的数量与医疗质量 推荐开展医师 医务工作者与EMS工作人员的卒中教育项目 类建议 B级证据 上一版指南未改动 2 强力推荐患者或其他公众启动9 1 1系统 类建议 B级证据 9 1 1调度员应对卒中予以优先分派 并应尽量缩短转运时间 上一版指南未改动 3 院前医疗人员应使用院前卒中评估工具 如洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表 类建议 B级证据 上一版指南未改动 4 EMS工作人员应在现场即开始初始的卒中管理 如表4所列 类建议 B级证据 强烈推荐建立供EMS工作人员使用的卒中规程 上一版指南未改动 5 患者应尽快转运至最近的得到认证的PSC或CSC 若就近没有这样的中心 就转运到能提供符合指南要求的急诊卒中医疗的最合适的机构 类建议 A级证据 在某些情况下 可绕过某些医院进行空中医疗转运 对以前的指南有修订 6 EMS工作人员应向接诊医院发出院前通知 告知疑似卒中患者正在途中 以便在患者到院前即启动适当的医疗资源 类建议 B级证据 对以前的指南有修订 卒中中心 ASRH 具有救治急性卒中能力医院 与PSC 初级卒中中心 二者有许多相同的基本元素 制定完备的急诊卒中医疗规程与具备神经外科专科的医院签订转运协议具备监控和指导全院卒中医疗质量政策和操作的专职领导主管 可以为临床工作者或者由医院管理层指定 能够开展静脉rt PA治疗可随时进行急诊颅脑影像检查 例如CT扫描 可随时进行急诊实验室检查保留卒中患者的记录 远程卒中 1 推荐创建PSC 类建议 B级证据 对这些资源的组织有赖于当地的条件 建立区域性ASRH和PSC的设想是为了能够提供急诊救治 并与那些能提供进一步救治服务的CSC紧密联系 上一版指南未改动 2 推荐由独立的外部机构 如TJC或州级卫生部门进行卒中中心认证 类建议 B级证据 鼓励更多的医疗中心寻求认证 对以前的指南有修订 3 卫生行政部门应该组织一个多学科的质量改进委员会 以回顾并监测卒中医疗质量的基准 指标 循证实践和结局 类建议 B级证据 临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量 数据存储可被用于发现卒中医疗质量的差距与不足 一旦发现缺陷 应启动具体的干预措施处理这些问题 新建议 4 对于疑似的卒中患者 EMS应该绕过不具备卒中医疗资源的医院 并将患者运送至最近的最适于治疗急性卒中的机构 类建议 B级证据 上一版指南未改动 5 不具备常驻影像学判读专家的机构 建议由经过美国食品药品监督管理局 FDA 批准的远程影像系统或类似的组织及时对疑似卒中患者的颅脑CT和磁共振成像 MRI 进行判读 类建议 B级证据 新建议 6 当运用远程卒中网络进行医疗时 由FDA 或同等机构 批准的远程放射系统可有助于进行快速的影像判读 以便及时作出溶栓治疗的决定 类建议 B级证据 新建议 7 推荐创建CSC I类建议 C级证据 上一版指南未改动 8 远程卒中会诊结合医疗服务提供者的卒中教育和培训 有助于社区医院在现场没有足够卒中专家的情况下增加静脉rt PA的使用 a类建议 B级证据 新建议 9 创建ASRH是有益的 a类建议 C级证据 同PSC的建立一样 对这些资源的组织有赖于当地的条件 建立区域性ASRH和PSC的设想是为了能够提供急诊救治 并与那些能提供进一步救治服务的CSC紧密联系 新建议 1 推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评估 类建议 B级证据 目标是在患者到达急诊室后60min内完成评价并开始溶栓治疗 鼓励设立急性卒中团队 应包括医师 护士和实验室 放射科工作人员 卒中患者需接受仔细的临床检查 包括神经科查体 上一版指南未改动 2 推荐使用卒中量表 最好用NIHSS评分 类建议 B级证据 上一版指南未改动 3 推荐在初步急诊评估时进行精简的血液 凝血和生化检验 静脉rt PA治疗前唯一必须进行的检查为血糖水平 表8 类建议 B级证据 对以前的指南有修订 4 推荐急性缺血性卒中患者进行基线心电图检查 但不应因此延误启动静脉rt PA治疗 类建议 B级证据 对以前的指南有修订 5 推荐急性缺血性卒中患者进行基线肌钙蛋白检查 但不应因此延误启动静脉rt PA治疗 类建议 C级证据 对以前的指南有修订 6 胸片检查对存在急性肺部 心脏或肺血管疾病证据的超急性期卒中患者的实用性仍不明确 若进行此项检查 其必须不能延误溶栓治疗的应用 a类建议 B级证据 对以前的指南有修订 1 推荐在任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前 进行颅脑影像学检查 对急性缺血性卒中患者启动任何特定的治疗 应进行急诊脑部成像 类建议 A级证据 在大多数情况下 NECT能为制订急诊治疗的决策提供必要的信息 上一版指南未改动 2 推荐在静脉应用rt PA治疗之前 行NECT或MRI以除外ICH 绝对禁忌证 并确定是否存在CT低密度或MRI高信号的缺血征象 类建议 A级证据 对2009年影像科学声明有修订 3 推荐在CT出现早期缺血改变时 除非出现明显的低密度 无论其严重范围如何 进行静脉溶栓治疗 类建议 A级证据 对2009年影像科学声明有修订 4 若计划为急性卒中患者实施动脉溶栓或机械取栓治疗 推荐采用一种非侵袭性颅内血管成像作为初始的影像评估 但不能因此延误静脉rt PA的使用 类建议 A级证据 对2009年影像科学声明有修订 对于急性脑缺血症状未缓解患者的建议 5 对于静脉溶栓治疗的候选患者 应有具备脑实质CT和MRI成像判读专业知识的医生在患者到达急诊室45min内对其颅脑影像学检查进行判读 类建议 C级证据 对上一版指南有修订 6 在静脉溶栓时间窗内选择患者进行急性再灌注治疗时 可考虑采用CT灌注和MRI灌注与弥散成像检查 包括梗死核心和缺血半暗带的测定 这些技术可提供更多的信息 以提高对缺血性卒中的诊断 发病机制和梗死严重程度的判定 并有助于作出更明智的临床决策 b类建议 C级证据 对2009年影像科学声明有修订 7 NECT上明显的低密度影 可能提示纤维蛋白溶解增加溶栓后脑出血风险 在制订治疗决策时应予以考虑 如果存在明显的低密度区且大于1 3的MCA供血区 则不应进行静脉rt PA治疗 类建议 A级证据 对2009年影像科学声明有修订 1 对疑似TIA的患者 应常规行无创脑血管成像检查 类建议 A级证据 对2009年TIA科学声明有修订 2 建议行颅内血管的CTA或MRA等无创脑血管成像 以排除近端颅内血管狭窄和 或 闭塞 类建议 A级证据 如果颅内血管狭窄 闭塞病变有可能改变治疗方案 则必须进行这些检查 无创脑血管成像发现异常之后 需要做导管血管造