新生儿及新生儿疾病患儿的护理

,第六章新生儿及新生儿疾病患儿的护理,本章内容提要,第一节 新生儿分类,第二节 正常足月儿、早产儿的特点及护理,第三节 新生儿重症监护及气道护理,第四节 新生儿窒息,第五节 新生儿缺氧缺血性脑病,3,本章内容提要,第六节 新生儿颅内出血,4,5,3,第七节 新生儿肺透明膜病,第八节 新生儿肺炎,第九节 新生儿败血症,第十节 新生儿黄疸,4,本章内容提要,第十一节 新生儿寒冷损伤综合征,4,第十二节 新生儿代谢紊乱,1,5,第一节 新生儿分类,制作: 段红梅,第一节 新生儿分类,本节学习要点,掌握新生儿各种分类类型及相关概念,1,7,一、根据胎龄分类,8,Diagram,按体重分类,指出生体重为25004000 g的新生儿,正常出生体重儿,低出生体重儿,指出生体重为2500g的新生儿,超低出生体重儿,指出生体重为4000g的新生儿,二、根据出生体重分类,9,三、根据体重和胎龄关系分类,小于胎龄儿,适于胎龄儿,大于胎龄儿,指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的新生儿,指出生体重在同胎龄儿平均体重第1090百分位的新生儿,指出生体重在同胎龄儿平均体重第90百分位以上的新生儿,10,举例：彤彤，女，胎龄35周。出生体重1500g。,该如何命名呢？,11,12,命名：早产小于胎龄儿,该患儿体重在第十百分位以下,13,根据出生后周龄分类,晚期新生儿 出生后第24周末的新生儿,四、根据出生后周龄分类,14,高危新生儿(high risk neonate) 指已发生或有可能发生危重情况而需要密切观察的新生儿。包括：,母亲异常妊娠史的新生儿 如母亲有糖尿病、妊娠高血压等,异常分娩的新生儿 如手术儿、各种难产等,出生时有异常的新生儿如Apgar评分7分，脐带绕颈等,五、高危新生儿,15,第二节 正常足月儿、早产儿的特点及护理,制作: 段红梅,第二节 正常足月儿、早产儿的特点及护理,本节学习要点,了解正常足月儿、早产儿的特点,掌握正常足月儿、早产儿的护理,17,（三）常见几种 特殊生理状态,一、 正常足月儿的特点,1.体温 9.热能、 2.呼吸系统 水和电3.循环系统 解质需4.消化系统 要量5.泌尿系统6.血液系统7.神经系统8.免疫系统,1.生理性黄疸 2.乳腺肿大3.口腔内改变 4.假月经,18,二、 正常足月儿的护理,19,护理评估,进行评估,20,护理诊断,3. 有感染的危险 与新生儿免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能不完善有关,21,护理措施,维持体温稳定,保持呼吸道通畅,预防感染,合理喂养,要点,母婴同室,日常观察和记录,预防接种,健康教育,22,早产儿体重大多低于2500 g，身长不足47cm，哭声低，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤薄，红嫩，皮下脂肪少，胎毛多,外观特点,生理特点,三、 早产儿的特点,1.体温 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统 5.血液系统 6.泌尿系统 7.神经系统 8.免疫系统,23,Table,护理,四、 早产儿的护理,24,护理评估,身体状况,心理社会状况,健康史,25,护理诊断,潜在并发症,体温过低,不能维持自主呼吸,营养不足,有感染的危险,护理诊断,26,护理措施,27,第三节 新生儿重症监护及气道护理,制作: 崔 洁,一、新生儿重症监护,新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU ）是治疗、护理危重新生儿的集中病室。,29,Diagram,监护对象,急慢性脏器衰竭,重度围生期窒息儿,应用辅助通气及气管插管后拔管后24小时内的新生儿,外科大手术术后,极低出生体重和超低出生体重儿,反复惊厥发作者,严重的呼吸暂停,接受全胃肠外营养或换血者,30,Diagram,心电监护,呼吸监护,监护内容,血压监护,心率、心律、心电波形,呼吸频率、呼吸节律,直接测压法间接测压法,TcPO2TcPCO2TcSO2,体温监测,血气监护,31,环境,体位,胸部物理治疗,吸痰术,二、新生儿气道护理,仰卧位时，头部轻微后仰。,中心负压吸引装置；电动吸引器,空气新鲜；室温2224;相对湿度55%65%,翻身；叩击胸背。,32,第四节 新生儿窒息,制作: 崔 洁,新生儿窒息(asphyxia of newborn)指婴儿出生后因无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，是新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,定 义,34,病 因,35,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,36,年龄过大或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,多胎妊娠,妊娠高血压综合征,孕母因素,低血压,37,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化,38,过短牵拉,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,39,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道阻塞,先天性心脏病,40,胎头吸引,产钳助产,臀位,急产,产程延长,头盆不称,41,Diagram,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,呼吸改变,窒息时各器官缺血缺氧改变,血液生化和代谢改变,病理生理,42,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力 体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,43,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止/抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官损伤,44,呼吸改变,继发性呼吸暂停：缺氧持续存在,45,Diagram,缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀。病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸。,原发性呼吸暂停,46,缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。,继发性呼吸暂停,47,缺O2,pH,PaO2,PaCO2,潜水反射血液再分配,无氧酵解,低血糖,儿茶酚胺,血钙,心钠素,抗利尿激素,细胞膜,钠泵,钙泵,钙离子内流,高血糖,肠,血钠,NEC,肾,肾V血栓肾功能衰竭,肾上腺,脑,缺O2加重,压力被动性脑血流,体循环压,体循环压,颅内出血,HIE,脑血流灌注,大脑半球血流,矢状旁区及其下白质受损,心脏,肺A压,心功能受损,心衰,休克,PFC,缺O2加重,各器官缺血缺氧改变,48,Diagram,低钙血症,PaO2、pH及混合性酸中毒,糖代谢紊乱,血液生化和代谢改变,高胆红素血症,低钠血症,49,临床表现,临床表现,50,胎儿缺氧,胎动增加胎心率160次/分,早期,晚期,胎动减少，甚至消失胎心率100次/分羊水混有胎粪,51,新生儿窒息,respiration呼吸,pulse,grimace皱眉动作,activity肌张力,Apgar评分,皮肤颜色,心率,apperance,52,Diagram,Apgar评分法,53,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准:,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分03分，持续时间5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损,54,Diagram,多脏器受损症状,心血管系统,呼吸系统,中枢神经系统,泌尿系统,代谢紊乱,消化系统,血液系统,HIE；颅内出血,胎粪吸入综合征；肺出血；肺通明膜病,持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病,肾功能不全、衰竭 肾静脉血栓形成,低氧、高碳酸血症，代谢性酸中毒；低血糖、高血糖；低钙、低钠血症,应激性溃疡；坏死性小肠结肠炎及黄疸加重,DIC ；血小板减少,55,辅助检查,胎心、胎动羊膜镜羊水混胎便程度胎头露出宫口时取头皮血血气分析,出生前,出生后,动脉血气、血糖、电解质、血肌酐、尿素氮和胆红素,56,ABCDE复苏方案,预防和治疗孕母疾病,及时处理并发症,治疗要点,A（airway）B（breathing）C（circulation）D（drugs）E（evaluation）,治疗要点,57,护 理,58,护理评估,59,Diagram,护理诊断,潜在并发症：肺出血、心力衰竭等。,体温过低 与缺氧有关。,自主呼吸受损 与吸入羊水、气道分泌物导致低氧血症和高碳酸血症有关。,护理诊断,60,（1）复苏：严格执行ABCDE方案。,最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸、气管插管胸外心脏按压药物治疗,护理措施,（2）复苏后的监护。,61,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏!,最初评估,（1）复苏,62,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,摆好体位,要求在30秒内完成,63,摆好体位,复苏时正确和不正确的头位,头轻微仰伸位,咽后壁-喉-气管成直线,64,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,65,擦 干,用温热干毛巾快速擦干全身,66,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,67,100%的氧进行正压通气,经30秒人工呼吸,气囊面罩正压人工呼吸,持续性中心性青紫,新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率100次/分,减少并停止正压人工呼吸,心率100次/分,68,面罩正压通气,气囊面罩正压人工呼吸,复苏气囊套装,面罩：密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼,69,放置喉镜的解剖标志,气管插管,70,胸外心脏按压,71,72,拇指或手指的放置,胸外心脏按压,73,74,药物治疗,肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg.iv碳酸氢纳 5% 35ml/kg.iv 纳洛酮 0.4mg 0.1mg/kg.iv,75,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤,（2）复苏后的监护,并发症严重,转运,NICU,76,第五节 新生儿缺氧缺血性脑病,制作: 崔 洁,Diagram,一、定义,新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停，导致胎儿或新生儿的脑损伤。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,78,是发病的核心：围生期窒息是最主要的病因。,缺氧,其他,出生后心脏病变、肺部疾患及严重贫血,二、病因,79,三、发病机制,80,(1)缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,81,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,82,脑血流改变,(1)缺氧缺血加重脑血流重新分布,83,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性。,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,84,矢状旁区损伤图解,85,脑血流改变,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流（PPCC pressure-passive cerebral circulation）,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流,颅内出血,缺血性脑损伤,(2)脑血管自主调节功能障碍,86,缺氧,无氧酵解,乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能异常,Ca2+通道开启异常,脑组织生化代谢改变,细胞膜受损脑细胞肿胀,87,细胞膜上钠钾泵功能异常,细胞膜上钠钾泵功能异常,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑水肿,88,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,89,四、临床表现,90,HIE临床分度,91,影像学检查,脑电图,CPK-BB,NSE,腰椎穿刺,Text6,五、辅助检查,92,控制惊厥,亚低温治疗,治疗脑水肿,支持疗法,治疗要点,六、治疗要点,93,七、护理,94,护理评估,身体状况,心理社会状况,健康史,95,Table,护理诊断,护理诊断,96,护理措施,亚低温治疗的护理,给 氧,监 护,健康教育,早期康复干预,97,第六节 新生儿颅内出血,制作: 崔 洁,Diagram,病因和发病机制,外伤(以产伤为主),缺氧缺血,早产,一、病因和发病机制,其他,新生儿颅内出血( intracranial haemorrhage of the newborn),99,1.早 产,5L/minCPAP：使肺泡在呼气末保持正压适用于轻、中度患儿气管插管用氧：间歇正压通气（IPPV）及呼气末正压呼吸（PEEP）,护理措施,141,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上；保持皮肤温度：36.5。预防感染 严格消毒隔离制度。保证营养供给 吸吮无力、不能吞咽者用鼻饲法或静脉补充营养。健康教育,护理措施,142,第八节 新生儿肺炎,制作: 段红梅,第八节 新生儿肺炎,本节学习要点,2,3,144,第八节 新生儿肺炎,145,感染性肺炎是新生儿期常见的疾病，可发生在宫内、分娩过程中或出生后，称为产前、产时或出生后感染性肺炎，可由细菌、病毒、衣原体、真菌等不同的病原体引起，病死率可达520。,感染性肺炎,146,病因及发病机制,147,临床表现,148,辅助检查,149,治疗要点,呼吸道管理,控制感染,对症和支持治疗,150,新生儿肺炎的护理,151,护理评估,进行评估,152,护理诊断,153,1.保持呼吸道通畅,2. 合理用氧，改善呼吸功能,3.维持正常体温,4.密切观察病情,5.健康教育,护理措施,护理措施,154,第九节 新生儿败血症,制作: 段红梅,本节学习要点,第九节 新生儿败血症,2,3,156,新生儿败血症(neonatal septicemia)是指新生儿期病原菌侵入血循环并在血液中生长、繁殖，产生毒素并发生全身炎症反应综合征。常见的病原体为细菌，也可为真菌、病毒或原虫等。临床特征以全身性中毒症状为主，是新生儿时期常见严重疾病。,第九节 新生儿败血症,157,病因及发病机制,1,自身因素（1）屏障功能差（2）免疫活性物质低（3）免疫活性细胞功 能不成熟 （4）炎症不易局限（5）应激对免疫的影 响,2,病原菌我国大部分地区以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等为主要致病菌,3,感染途径 （1）出生前感染（2）出生时感染（3）出生后感染,158,临床表现,多数新生儿败血症感染灶不明显，早期症状不典型。早期表现为精神反应低下，食欲不佳，哭声减弱，体温异常，重症可表现为体温不升。消化系统、呼吸系统均有异常表现。早产儿缺乏体征，出现“五不”表现，面色青灰，常伴有硬肿、休克及出血倾向。,159,辅助检查,160,治疗要点,抗感染,支持、对症治疗,免疫疗法,161,护理评估,162,护理诊断,163,护理措施,8,9,积极查找病原菌,维持体温稳定,备好氧气、吸痰器,保证营养供给,有效控制感染,清除感染灶,预防交叉感染,严密观察病情,健康教育,164,第十节 新生儿黄疸,制作: 段红梅,第十节 新生儿黄疸,本节学习要点,2,3,166,新生儿黄疸(neonatal jaundice) 是新生儿期由于血中胆红素在体内积聚引起的皮肤、巩膜及其他器官黄染的现象。可分为生理性黄疸及病理性黄疸两大类。,第十节 新生儿黄疸,167,红细胞数量过多,新生儿红细 胞寿命短,旁路红细胞来源多,新生儿有不同程度的酸中毒,新生儿出生2小时内肠道内无菌,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多,胆红素代谢不利于清除,168,一、新生儿黄疸的分类,169,（一）生理性黄疸,大部分新生儿在出生后23日出现黄疸，45日达高峰，足月儿在2周内消退，早产儿可延迟到34周消退。黄疸期间患儿一般情况好，实验室检查，肝功能正常，仅表现为血清非结合胆红素增多，但一般足月儿不超过205mol/L（12mg/dl），早产儿不超过257mol/L（15mg/dl），称为生理性黄疸。,170,出现早,程度重,持续时间长,黄疸退而复现,足月儿血清胆红素大于205mol/L，早产儿大于257mol/L，或每日上升超过85mol/L,足月儿超过2周，早产儿超过4周,在出生后24小时内出现,新生儿生理性黄疸消退后在新生儿后期或出生1月后复又出现,（二）病理性黄疸,1. 病理性黄疸的特点,171,（二）病理性黄疸,2. 病理性黄疸的病因,胎粪排出延迟,代谢性和遗传性疾病,药物性黄疸,172,病理性黄疸治疗要点,控制感染，注意保暖，对症治疗,173,二、新生儿溶血病,新生儿溶血病(hemolytic disease of the newborn)是指母、婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血，一般仅发生在胎儿与新生儿早期，是引起新生儿重症黄疸的原因之一。人类的血型系统有29种，虽然有多种系统可发生新生儿溶血病，但临床以Rh、ABO血型系统的血型不合引起的溶血病常见。,174,病因及发病机制,胎儿从父亲方遗传获得母体所不具有的血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环时，该血型抗原即刺激母体产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环并且与其红细胞上的相应抗原结合（致敏红细胞），上述致敏红细胞在单核-吞噬细胞系统内被破坏，引起溶血。,175,临床表现,胎儿水肿,黄疸,贫血,肝脾大,胆红素脑病,Text6,176,辅助检查,177,治疗要点,178,三、新生儿黄疸的护理,护理评估,179,护理诊断,护理诊断,2.知识缺乏 与患儿家长缺乏对溶血病的知识有关,1.潜在并发症 有胆红素脑病、心力衰竭的可能，与胆红素过高致脑组织损害及重度贫血有关,180,护理措施,181,第十一节 新生儿寒冷损伤综合征,制作: 段红梅,新生儿寒冷损伤综合征(neonatal cold injure syndrome)，简称新生儿冷伤，系新生儿期由于寒冷或（和）多种原因引起的皮肤和皮下组织水肿、变硬，同时伴有低体温及多器官功能受损，也称为新生儿硬肿症，严重患儿常并发肺出血而死亡。,第十一节 新生儿寒冷损伤综合征,183,病因和病理生理,184,临床表现,一般表现 患儿反应低下，吮乳无力或拒乳、哭声低等低体温 体核温度常降至35以下，重症30。皮肤硬肿 硬肿发生的顺序依次为：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身。多器官功能损害,185,病情分度,新生儿寒冷损伤综合征的病情分度,186,治疗要点,187,护理评估,188,护理措施,189,轻度硬肿症患儿的复温,足月儿一般可包裹温暖并加用热水袋保暖，置于2526的室温环境下，使体温升至正常。,早产儿置于已预热至中性温度的温箱中，一般在612小时内恢复正常体温。,190,重度硬肿症患儿的复温,对于肛温30，腋-肛温差0的重度患儿，提示棕色脂肪已耗尽，自身产热不足，需依靠外加热来恢复体温。应将患儿置于比体温高12的温箱中开始复温，监