子宫内膜异位症EndometriosisEM

子宫内膜异位症的研究进展 天津医科大学总医院 300052 糜若然 前言 子宫内膜异位症 Endometriosis EM 在育龄妇女中的发病率为10 15 在不孕症患者中其发病率高达40 50 子宫内膜异位症是良性病变 但其细胞增生与浸润 盆腹腔与远处扩散及复发等特点赋予了其某些恶性肿瘤的特性 特别是在一些年轻患者 反复复发使其在治疗上非常棘手而成为难治之症 近年来手术及药物治疗上取得明显进展 但其发病机制尚未清楚 治疗效果仍不理想 历史 1860年VonRokitansky首先描述该病 但至今仍困扰着妇女1922年以前报道的病例不足20例1922年Sampson报告22例 并提出 子宫血倒流 学说 首次以 巧克力囊肿 Chocolatecyst 命名卵巢子宫内膜异位囊肿 历史 50年代开始药物治疗60年代开始施行 避孕疗法 1958年 70年代Danazol应用80年代GnRH a 1984年 发明者获诺贝尔奖90年代应用Nemestran GnRH a及反加治疗 多种手术及其他治疗 mifepristone 定义 经典 子宫内膜在子宫腔以外的地方生长新定义 子宫内膜种植在子宫内膜腔以外的其他部位 并引起一系列病理改变及临床症状者 其临床特点为异位病灶的周期性出血与局部致密粘连 病因学及其发病机制的研究进展 常见诱发因素月经异常妇科手术操作生殖器官异常经济情况忽略经期卫生后位子宫紧身衣结婚晚 生育晚 发病机理遗传倾向免疫学激素与异位症血管生成 Angiogenesis 基质金属蛋白酶细胞凋亡与异位症Survivin与异位症 临床诊断技术 临床表现进行性加重的痛经不孕症其他盆腔检查 双合 三合诊 辅助诊断技术血清标志物 CA125 PP14 AEB超腹腔镜 临床诊断技术 临床分型腹膜型 红色 紫色 白色卵巢型 表浅病灶 异位囊肿深部结节型 阴道直肠隔 韧带 肠道 膀胱及输尿管 病理表现早期病变 红色 典型病变 棕色 晚期病变 白色 鉴别诊断 子宫肌腺症 子宫增大 硬 痛经重慢性盆腔炎 急性发作史盆腔静脉淤血综合征 下坠 性交痛 无肿块卵巢恶性肿瘤 肿块不活动 腹水 CA125增高恶性肿瘤 病情进展快 恶病质 临床分期及评分 根据RAFS修改 临床分期及评分 1 5分者为I期 微型6 15分者为II期 轻型16 40分者为III期 中型超过40分者为IV期 重型由于病变多形性 未考虑功能状态 膀胱 直肠等浸润也未涉及 因此该分期对治疗指导有限 临床治疗进展 治疗选择应根据临床表现 病人情况和意愿实施个体化治疗 依据患者年龄 症状程度 病变程度及范围 对妊娠的期望 过去的治疗等因素综合考虑 临床治疗进展 治疗目的控制慢性疼痛症状除外其他疾病 注意泌尿系检查B超检查孕激素 GnRHa治疗监测症状依然存在时行腹腔镜检查或剖腹探查术 临床治疗进展 治疗目的不孕症的治疗确定引起不孕的原因初级助孕技术3 6周无效者进一步全面检查和处理 临床治疗进展 治疗目的卵巢巧克力囊肿 4cm 的处理除外卵巢其他肿瘤观察药物治疗效果腹腔镜或开腹探查术 年轻有生育要求者保留子宫及健康卵巢组织 临床治疗进展 治疗目的盆腔外或生殖道外病变手术切除激素抑制治疗预防复发和无症状病例未孕者鼓励或建议妊娠激素治疗和避孕药无症状 病情轻者可先不治疗 定期随查 临床治疗进展 三阶段治疗 Three phase therapy 手术药物 术后6个月 腹腔镜手术三阶段治疗使活动性病变得到控制 并使复发率 复发间隔时间均得以改善 EM治疗新程序腹腔镜检查轻度 R ARSI II度 重度 R ARSIII IV度 腹腔镜手术腹腔镜手术 开腹手术期待疗法妊娠 妊娠 妊娠 妊娠 物理治疗IVF妊娠 妊娠 腹腔镜检查IVF 临床治疗进展 手术治疗手术的必要性明确病变 长期实验性治疗后无效者 明确病变程度 类型 浸润等分离粘连有助于妊娠减轻症状减少或预防复发 临床治疗进展 手术治疗保留生育功能的手术术式 剥除巧克力囊肿 切除或烧灼病灶 悬吊子宫 分离粘连 输卵管整形 保留生育功能适应证 轻 中度病例 年轻 渴望生育者有效率 80 90 受孕率为60 70 复发率 20 50 临床治疗进展 手术治疗卵巢子宫内膜异位症的保守治疗目标先应排除恶变切除所有异位病灶减少卵巢损伤 保护滤泡减少术后粘连形成 临床治疗进展 手术治疗半根治性手术术式 切除子宫 一侧附件 保留一侧卵巢适应证 中 重度病例 无生育要求 较年轻有效率 80 复发率 20 临床治疗进展 手术治疗根治性手术术式 切除全子宫 双侧附件及所见病灶适应证 重度病例 无生育要求 年纪大有效率 95 以上复发率 0 1 临床治疗进展 激素治疗激素治疗的必要性EM存在但未引起症状EM病灶深 5mm 被遗留EM病灶较深 隐蔽 易被忽略镜下病变导致复发新病变产生 临床治疗进展 激素治疗高效孕激素治疗安宫黄体酮20mg 天 持续3 9月炔诺酮20mg 天 持续3 9月口服避孕药II号3片 天 持续3 9月该治疗近期疗效好 价廉 药源丰富 可广泛应用 但复发率较高 常引起突发性出血等 临床治疗进展 激素治疗假绝经治疗70年代 丹那唑 danazole 200mg 3次 天 持续3 6月80 90年代 内美通 nemestran 2 5mg 2次 周 持续3 6月90年代以后 GnRHa3 6mg皮下注射 1次 4周 共用24周米非司酮 mifepristone 12 5 25mg 1次 天 持续3 6个月 临床治疗进展 激素治疗GnRH a为促性腺激素释放激素 GnRH 的同工异构体 与GnRH受体有较强的亲和力 其生物活性比GnRH增高15 300倍 大剂量应用可抑制垂体释放FSH LH 从而抑制卵巢功能 出现低雌激素血症 hypoestrogenism 能抑制EM复发 但可导致绝经期征候群 类似 药物性卵巢切除术 临床治疗进展 激素治疗反加治疗的必要性 当E2 15pg ml时可出现以下症状 更年期综合征 血管运动不稳定征候群潮热 盗汗 眩晕等 神经精神症状易激惹 情绪低落等 泌尿生殖系统症状生殖道萎缩 老年性阴道炎等 骨质疏松脂代谢异常及心血管病变因此 在GnRHa治疗达3个月或以上时应同时加用E2 称为反加治疗 临床治疗进展 激素治疗反加治疗的合理性雌激素阈值假说雌激素 窗口 雌激素治疗范围内既可抑制骨量丢失 又可不刺激异位病灶生长 窗口 宽度存在个体化差异 各种组织对雌激素的敏感性存在差异血管神经症状抑制30pg ml骨代谢20 40pg mlEM生长 20 40pg ml血中雌激素 E2 浓度在30pg ml左右 可最大限度地限制EM生长和骨质丢失 临床治疗进展 激素治疗反加治疗的方法倍美丽 Premarin 0 625mg d安宫黄体酮5 0mg d倍美丽0 3mg d安宫黄体酮2 0mg d利维爱 Livial 2 5mg d安宫黄体酮 MPA 20 30mg d 但对防止骨质丢失无效 特殊部位子宫内膜异位症 肠道EM少见 表浅种植可行局部电烧或术后给予激素治疗 侵犯较深则需行手术切除 膀胱 输尿管EM病灶机化压迫输尿管造成肾盂积水 位于膀胱及输尿管浆膜面的病灶可以电烧治疗 形成输尿管积水时应以松解周围粘连为主 切口EM最常见于剖宫产后腹壁切口及会阴切口 可行局部手术切除 青少年子宫内膜异位症 特点青少年EM并不罕见 最初就诊时均有进行性加重的痛经 伴发热 恶心及呕吐患者多合并先天性生殖道畸形检查病史 仔细盆腔检查 B超检查及腹腔镜治疗解除疼痛是主要的治疗目标有生殖道畸形的患者应进行生殖道的成形术有巧克力囊肿者手术同成年患者孕激素为主的药物治疗 目前应用最多 子宫内膜异位症恶变 子宫内膜异位症恶变率0 7 1 癌前病变 子宫内膜异位症恶变的诊断标准恶性肿瘤组织与子宫内膜异位症组织同时存在于卵巢组织内肿瘤组织形态学表现与异位症组织相似排除其他转移瘤 子宫内膜异位症恶变 根据子宫内膜异位病灶的部位 将其恶变分为两组来源于卵巢EM恶变多为腺癌 透明细胞癌 腺鳞癌 子宫内膜间质肉瘤 腺肉瘤 恶性中胚叶混合瘤等 来源于卵巢以外EM恶变如直肠阴道隔 阴道 骶韧带等部位异位病灶多恶变为子宫内膜样癌 患者多有长期应用雌激素病史 子宫内膜异位症的预防 经期不穿紧身衣服经期保持心情舒畅 劳逸结合青少年有先天性生殖道异常者应在月经来朝后尽早手术纠正尽量