头痛诊断与治疗

第七章头痛 headache 神经内科郭菲 定义 自眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 第一节概述 头痛是常见的疾病 也是许多疾病普遍存在的一种症状 我国有近90 的男性和95 的女性一生中有过头痛的体验 头痛不仅发生于成人 亦见于小儿 一 头痛的发生机制 主要是由于头部的血管 神经 脑膜等对疼痛敏感的组织受到刺激引起的 引起头痛发生的因素 血管的收缩与扩张 以及脑血流变化 大脑功能障碍 脑膜受到炎症 出血和水肿的刺激和牵张 颅周及颈项部肌肉收缩异常 脑神经痛觉纤维的活化 神经组织中致痛物质增加 如神经肽等 疼痛敏感的组织 头痛的病因 多种头面部颅外病变各种颅内病变全身性疾病功能性或精神性疾病腰穿后头痛等等 传导的基本路径 颅内 外结构感受疼痛刺激 由末梢感受器发出冲动 经过痛觉传导通路向中枢神经系统最终向大脑皮质传导 颅外各结构的疼痛由三叉神经 上颈段神经传导 部分由舌咽 迷走神经传导 颅内各结构的疼痛由三叉神经 舌咽神经 迷走神经 第二 三颈神经和大脑动脉周围的交感神经丛传导 疼痛的投射 小脑幕上部 三叉神经支配 投射到面部 额颞部 头顶前部 小脑幕下部 颅后窝 舌咽 迷走 颈神经2 3支配 枕部 耳后 耳咽部 二 分类 原发性的头痛继发性的头痛及伴随的头痛症状脑神经痛 原发性面痛和其他头脑 非器质性疾病 原发性 的头痛分类 偏头痛紧张性头痛丛集性头痛其他与器质性疾病无关的各种头痛 自发性刀刺样头痛 外部压迫性头痛 冷刺激性头痛 良性咳嗽性头痛 良性劳累性头痛 性活动性头痛 血管性疾病感染颅内肿瘤头外伤后头痛颅内压变化引起的头痛颅神经和神经干痛眼 耳鼻喉及口腔科疾病中毒 器质性疾病 继发性 的头痛分类 三 头痛的诊断要点 危及生命的器质性疾病比较少 但是必须首先要排除 然后才考虑诊断功能性头痛的可能 诊断步骤 仔细询问病史 起病方式急性头痛 感染 外伤 血管性 神经性头痛慢性头痛伴进展性加重 颅内肿瘤反复发作性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛等疼痛部位疼痛位置较浅 仅局限于头面部某部位附近或神经分布区者 颅外病变所致疼痛较深而弥散 颅内病变 幕上病变者疼痛位于额 顶部 幕下病变者常分布于后顶部 枕颈部一侧性的头痛 偏头痛 丛集性头痛 三叉神经痛等整个头部疼痛 紧张型头痛 脑出血 脑炎或脑膜炎等程度 性质持续时间伴随症状发作的变化使用过的药物家族史详细的神经系统和内科等检查辅助检查 头痛诊断的思维模式 排除全身性疾病排除五官疾病排除颅内器质性病变鉴别各种类型的头痛对于下列头痛诊断应慎重第一次或最严重的50岁以后才发生的头痛有阳性体征的头痛症状和体征进行性加重头痛改变 咳嗽憋气后头痛加重 详细询问病史和体检 有无值得警惕的发现 考虑原发性头痛 推敲有无不典型之处 明确原发性头痛类型 无 无 有 有 结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病 明确继发性头痛类型 有 无 第二节偏头痛 Migraine 偏头痛是一种发作性 多种症状同时存在的疾病 头痛常常限于一侧头部 持续数小时到数天不等 发病率约15 儿童青春期起病 常有遗传背景 女性多见 偏头痛记载虽有2000余年历史 但本病一直没有很好的治疗方法 直到1912年人们对偏头痛所提供的最佳治疗方法仍然是在较暗的房间中休息 睡眠 直到20世纪中期 治疗方法逐渐加多 尤其近10年来5 HT受体激动剂的研制为缓解发作期的疼痛提供了良好的措施 一 病因病因不明 可能与下列因素有关1 遗传 约60 的病人有家族史 家族性偏瘫型偏头痛就是明确的有高度异常外显率的常染色体显性遗传 已定位在19p13 与脑部表达的电压门P Q钙通道基因错译突变有关 1q21和1q31等三个疾病基因位点 2 内分泌与代谢因素 女性多见 常始于青春期 月经期加频 妊娠期或绝经后发作减少或停止 3 饮食与精神因素 二 发病机理主要有下列几种学说 1 传统血管学说2 神经血管假说3 5 羟色胺能神经元异常学说 三 临床特点 偏头痛的主要类型1 无先兆偏头痛 普通偏头痛 2 有先兆偏头痛 典型偏头痛 3 特殊型偏头痛偏瘫型偏头痛基底型偏头痛视网膜型偏头痛偏头痛等位症眼肌麻痹型偏头痛4 偏头痛持续状态 1 无先兆的偏头痛 是临床最常见的类型 约占80 缺乏先兆 常为一侧或双侧额颞部及眶周阵发性搏动性疼痛 发作时可有头皮触痛 恶心呕吐 普通和典型偏头痛的一种有用的床边检查是 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使头痛程度减轻 2 有先兆偏头痛 典型病例可分为三期 1 先兆期 不超过60分钟 最常见为视觉先兆 特别是视野缺损 暗点 闪光 逐渐扩大向周围扩散 以及视物变形和物体颜色改变 其次为躯体感觉先兆 2 头痛期 搏动性头痛 畏光畏声 恶心呕吐 面色苍白出汗 易激动 颞动脉突出等3 头痛后期 疲劳无力 纳差等 3 偏瘫型头痛 多在儿童期发病 偏瘫可为先兆 也可同时发生 偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周 如家族中还有1个以上患有包括运动无力为先兆的偏头痛 则为家族性偏瘫性偏头痛 4 基底型偏头痛 较多见于儿童和青春期女性 出现头重脚轻 眩晕 复视 眼球震颤 耳鸣 构音障碍 共济失调 跌倒发作和黑矇等脑干和枕叶症状提示椎 基底动脉缺血 多见闪光 暗点视物模糊等视觉先兆 5 视网膜性偏头痛 视网膜性偏头痛为反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍 包括闪烁 暗点或失明 并伴偏头痛发作 在发作间期眼科检查正常 与基底型偏头痛视觉先兆症状常累及双眼不同 视网膜性偏头痛视觉症状仅局限于单眼 且缺乏起源于脑干或大脑半球的神经缺失或刺激症状 6 眼肌麻痹型偏头痛 较少见 当偏头痛发作开始时或发作后 头痛侧出现眼肌瘫痪 动眼神经最常受累 有的病例同时累及滑车和外展神经 引起眼肌麻痹 可持续数小时至数周 该型偏头痛多有无先兆的偏头痛病史 应注意排除颅内动脉瘤和糖尿病性眼肌麻痹 偏头痛并发症 1 慢性偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过15天 连续3个月或3个月以上 并排除药物过量引起的头痛 可考虑为慢性偏头痛 2 偏头痛持续状态 偏头痛发作持续时间 72小时 而且疼痛程度较严重 但其间可有因睡眠或药物应用获得的短暂缓解期 3 无梗死的持续先兆 指有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上 多为双侧性 本次发作其他症状与以往发作类似 须神经影像学排除脑梗死病灶 4 偏头痛性梗死 极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死 此先兆症状常持续60分钟以上 而且缺血性梗死病灶为神经影像学所证实 称为偏头痛性梗死 5 偏头痛诱发的痫样发作 极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作 且痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内 四 诊断 根据偏头痛发作临床表现 家族史和神经系统检查正常 通常可做出诊断 临床表现不典型者采用麦角胺或曲普坦类试验治疗 脑部CT MRI MRA等检查正常 排除颅内动脉瘤 占位性病变和痛性眼肌麻痹等可确诊 五 鉴别诊断 丛集性头痛紧张型头痛 痛性眼肌麻痹是一种以头痛和眼肌麻痹为特征 涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病 为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛 刺痛或撕裂样疼痛 伴随动眼 滑车和 或 展神经麻痹 眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现 MRI或活检可发现海绵窦 眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变 本病持续数周后能自行缓解 但易于复发 适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解 症状性偏头痛缘于头颈部血管性病变的头痛 非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤 缘于颅内感染的头痛 缘于内环境紊乱的头痛 药物过量使用性头痛属于继发性头痛 药物过量主要指使用过于频繁且规则 如每月或每周有固定天数 临床常见每月规则服用麦角胺 曲普坦 鸦片类 10天或单纯止痛药 15天 连续3个月以上 在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化 头痛发生与药物有关 头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式 六 治疗 治疗的目的是减轻或终止头痛发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 分为发作期治疗和预防性治疗 1 发作期治疗 镇静药如非甾体类抗炎药 NSAIDs 和阿片类药物 血管收缩剂如曲普坦类 麦角类 2 预防性治疗 适用于频繁发作的患者 心得安 阿米替林或丙戊酸可能有效 应首先消除偏头痛诱发因素 连续服用3月以上才能判断预防效果 服用预防药物9 12个月后停药观察 偏头痛可自行发作减少 1 轻 中度头痛 单用NSAIDs如对乙酰氨基酚 萘普生 布洛芬等可有效 如无效再用偏头痛特异性治疗药物 阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效 因其具有成瘾性 不推荐常规用于偏头痛的治疗 但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例 如合并有心脏病 周围血管病或妊娠期偏头痛 则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作 2 中 重度头痛 可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物 以尽快改善症状 部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者 仍可选用NSAIDS 麦角类制剂 为5 HT1受体非选择性激动剂 药物有麦角胺 ergotamine 和二氢麦角胺 dihydroergotamine DHE 能终止偏头痛的急性发作 曲普坦类 为5 HT1B 1D受体选择性激动剂 可能通过收缩脑血管 抑制周围神经和 三叉神经颈复合体 二级神经元的神经痛觉传递 进而发挥止痛作用 常用药物有舒马曲普坦 那拉曲普坦 利扎曲普坦 佐米曲普坦 阿莫曲普坦 如麦角类和曲普坦类药物应用过频 则会引起药物过量使用性头痛 为避免这种情况发生 建议每周用药不超过2 3天 3 伴随症状 恶心 呕吐是偏头痛突出的伴随症状 也是药物常见的不良反应 因此合用止吐剂 如甲氧氯普胺10mg肌内注射 是必要的 对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡 紧张性头痛是由于头部与颈部肌肉持久的收缩所致 而引起这种收缩的原因有三 1 作为焦虑或忧郁伴随精神紧张的结果 2 作为其他原因的头痛或身体其他部位疼痛的一种继发症状 3 由于头 颈 肩胛带姿势不良所引起 本病临床上极为常见 以女性为多 多在30岁前后发病 心理治疗往往能收到良好的效果 第三节紧张性头痛 一 病因 二 肌肉因素骨骼肌持续性收缩 发生继发性缺血 致痛物质产生增多 从而引起疼痛 二 血管因素小动脉受压 收缩 导致肌肉缺血和疼痛 说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一 血管扩张剂 能明显减轻部分病人的症状 但有40 病人症状加重 三 精神因素几乎所有病人都有明显的焦虑 74 的病人显著情绪紧张 35 表现为忧郁 说明精神因素占重要的地位 二 临床表现1 头痛多位于两额及枕 颈部 呈持续性钝痛 病人常诉头部有紧箍感和重压感 不伴恶心和呕吐 2 头痛可于晨间醒来时或起床后不久出现 可逐渐加重或整天不变 病人常声称头痛多年来未缓解过 3 部分病人和偏头痛并存 4 部分病人有 空枕头 征 三 诊断依据1 头痛多于 岁前后发生 多位于两额及枕 颈部 呈持续性钝痛 而头痛的持续性为其主要特征 2 部分病人和偏头痛并存 3 部分病人有 空枕头 征 4 排除脑肿瘤 高血压 癫痫和青光眼等所引起的头痛 4 治疗原则1 发作期 控制头痛 非甾体类抗炎药 2 缓解期 预防发作 三环类抗抑郁药 选择性5HT重摄取抑制剂或肌松剂 第四节丛集性头痛 丛集性头痛 clusterheadache 是所有头痛中比较严重的一种 属于血管性头痛之一 因头痛在一段时间内密集发作而得名 既往的教科书都把此病作为偏头痛的一个亚型 近年来已确认其为一个独立的疾病实体 因其发病机制 临床表观与偏头痛均有不同 一 病因与病理生理丛集性头痛的病因尚不清楚 一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关 组织胺是一种血管活性物质 能强烈扩张血管 头痛发作时组胺释放 血浆组胺增加 在皮下注射组胺也可使49 的病人产生头痛 但是 应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想 说明其非唯一因素 二 临床特点1 头痛发作呈密集性 间歇性 一般持续2周至3个月 两次发作的间歇至少14天 但一般为几个月 2 大多为单侧 少数病人下一个丛集期可转移到另一侧 3 发作时有剧烈头痛 难以忍受 4 每次发作持续时间短 疼痛最剧烈的时间为10 15分钟 但可维持数小时 15 180分钟 5 伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状 三 诊断丛集性头痛的诊断标准 ICHD 2 A至少有5次符合B D标准的头痛发作B剧烈的单侧眼眶 眶上和 或 颞部疼痛 未经治疗持续15 180分钟C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征1 同侧结膜充血和 或 流泪2 同侧鼻塞和 或 流涕3 同侧眼睑水肿4 同侧前额和面部出汗5 同侧瞳孔缩小及 或眼睑下垂6 躁动或不安宁D发作频率 从每隔1天1次到每天8次四 治疗 一 氧气疗法以面罩吸入100 氧气 10 15分钟后 60 70 的病人症状可缓解 吸氧能使脑血管产生明显的收缩 对抗丛集性头痛发作时的血管扩张 二 药物治