被动抬腿试验对容量反应性的评估

2011 05 广州会体会 新内容 Pcv aCO2 ECMO 微循环血流监测以往知识再强化 功能性血流动力学参数热点问题保持热度 输液 限液 CRRT时机伦理 发展不被关注的知识点重新认识 被动抬腿试验对容量反应性的评估 2011 5 广州会 背景 输液目的 改善心脏的前负荷及心排血量绝对或相对容量不足是导致急性循环衰竭或组织灌注不足的常见原因 大约50 危重症患者没有从输液治疗中获益 容量状态和容量反应性评估对危重患者的循环支持至关重要 背景 近年来血流动力学监测的发展 容量反应性评估日益受到重视 传统容量评价指标如静态参数 NIBP PAWP LEDV BNP 和常规临床体征变化易受胸腔内压 胸廓及肺顺应性 心率 心肌顺应性 心脏瓣膜病及心室间相互作用等多因素影响 较难反映重症患者容量状态 对患者容量反应性的判断价值有限 背景 每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能心室收缩功能 前负荷储备 正常时 容量治疗增加前负荷 A B 每搏量明显增加心室收缩功能 前负荷储备 减弱时 容量治疗不增加每搏量根据前负荷 A 的静态值预测容量治疗效应不确实 Frank Starling曲线 原理 动态参数 功能性血流动力学参数 基于心肺相互作用和左心室每博量变异充分 个体化显示机械通气患者的容量反应 但对于自主呼吸者精确度不高被动抬腿试验 passivelegraising PLR 通过抬高下肢快速 短暂 可逆地增加静脉回流 增加右心前负荷 起到快速扩容作用 右心室排出和左心室充盈增加 诱导每博量增加 原理 自身输液冲击试验 相当于自体模拟快速补液 具有可逆性 可重复性 无需额外增加血容量 不受自主呼吸和心律失常等因素影响的优点 进行PLR的同时监测循环系统反应 判断容量状态和预测容量反应性 原理 PLR对容量反应性评估有效 但由于血流动力改变短暂 测量心排也需选择快反应装置PiCCO实时监测每搏输出量 SV 及脉压变化 Pp 预测容量反应性 经胸廓超声 食道超声监测主动脉血流流速变化 上下腔静脉直径变异度PLR过程中心输出量增加10 12 原理 PLR不仅能够调动腿部血流 也能调动内脏储存的血流 从而显著增加实验的敏感性CVP MAP CO SV SVV Pp比利时试验 30分钟500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液 控制CVP 15mmHg 每10分钟监测一次 成功率50 肺水肿 心衰风险增加 单以CVP作为液体冲击治疗终点不可靠与PLR结合共同预测 方法 正常体位 改良半卧位 头部抬高45 位至少维持5分钟经典平卧位双下肢抬高45 维持3分钟 记录上述参数 取3次平均值 恢复正常体位容量负荷试验 10分钟盐水250ml 记录 方法 观察主动脉血流 12 法国 盐水500ml 没有前负荷储备的心脏尤其是肺渗透性增加时风险较大 SV 10 判断容量反应性的敏感为86 特异性90 吸气时右房压下降 Pcv aCO2 6 为避免技术问题 选择外周动脉血管 桡动脉 肱动脉 股动脉 其中肱动脉峰值血流速呼吸变化率预测容量反应性 敏感度及特异度都达到90 以上 PLR在机械通气患者中的应用 多项研究证实 心搏量呼吸变异度代表前负荷储备及容量状态 同动脉脉压 降主动脉血流量一样 可靠预测容量反应性但是 机械通气增加胸腹腔内压 降低心脏前后负荷 送气时心搏增加 充血性心衰患者 送气时过度充盈的毛细血管受挤压促进血液回流入左心室 增加前负荷 心搏量呼吸变异度可能与容量状态无关 PLR在机械通气患者中的应用 左 右心室都处于Frank Starling曲线陡峭支 即双室前负荷都有储备时 机械通气诱导的右室前负荷的变化进一步导致左室每搏量发生更大改变 有自主呼吸或心律失常 则两者无关无论机械通气模式及有无心律失常 PLR预测价值均高于本身预测价值较高的ABP PLR在自主呼吸患者中的应用 自主呼吸时胸膜腔内压变化非常小 脉压变异 Pp 及收缩压变异 SPV 等动态参数变化也随之变小 PLR没有上述因素限制PottecherJ等的一项研究证实PLR和容量扩张一样能改善舌下微循环的灌注 表明PLR可能还有治疗的作用 PLR在临床应用中的局限性 腹压升高的患者 由于下肢静脉回流