（精选课件）结直肠癌肝转移转化治疗策略

结直肠癌肝转移转化治疗策略 1 结直肠癌的流行病学 2015 ChineseJournalofCancerResearch Vol27 No1February2015 发病率 死亡率 2 ADAMR etal Oncologist 2012 17 1225 39 VanCutsemE etal AnnOncol2010 21 S5 v93 TanakaK IchikawaY IntJClinOncol2011 16 452 463 肝脏是结直肠癌最常见转移部位 约25 的患者初次诊断时已经有转移约50 的CRC患者会发展成为肝转移20 30 患者 肝脏是唯一的转移部位 50 结直肠癌死亡患者伴有肝转移 主要致死原因 3 绝大部分肝转移患者是初始不能切除 NordlingerB etal EurJCancer2007 43 2037 2045 结直肠癌 可切除10 20 不能切除80 90 手术 化疗 五年生存率30 40 5年生存率1 2 10 30 可以转换成可切除 肝转移 4 EricVanCutsem etal EJC2006 42 2212 2221蔡建强 结直肠癌肝转移外科治疗策略与实践 人民卫生出版社2013年第1版 治愈性治疗显著提高长期生存 肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段 5年OS 50 10年OS 20 即使不能治愈 术后联合有效的化疗也能延长患者的生存时间肝病灶切除的目标和适应证应包括 治愈的可能和生存期的延长 5 2015ESMO指南 fit unfit 是否适合积极治疗 VanCutsemE etal WCGC2015 fit unfit 适合积极治疗 不适合积极治疗 但可能获益 不适合积极治疗 氟尿嘧啶类药物 贝伐珠单抗 减量双药化疗 抗EGFR抗体 6 转移性mCRC的治疗 2015ESMO共识 7 一线治疗选择的关键的问题 判断患者是否耐受 标准治疗 方案 Fit Unfi 年龄 PS评分 脏器功能 合并症等确定患者的治疗目标Noevidenceofdisease 无瘤 Cytoreduction 以 减瘤 为治疗目标 DiseaseControl 以 疾病控制 为治疗目标 选择用药方案时了解患者基因数据 RAS Braf 初始不可切除mCRC肝转移 转化治疗 初始不可切除mCRC肝转移 转化治疗 多学科评估 不可切除 可切除 手术 辅助化疗 ESMOPOCKETGUIDELINES LOWERGASTROINTESTINALCANCER2015 维持治疗 9 转化性治疗的相关问题探讨 化疗方案的选择三药双药靶向药物的选择靶向药物的获益CETvs BEV化疗与靶向的配伍手术时机的选择 10 三药vs 双药 GONO研究OLIVIA研究TRIBE3研究 11 DouillardLancet2000 MasiAnnOncol2004 GONO研究 分层 中心 PS0 1 2 辅助化疗 12 OLIVIA 比较贝伐珠单抗联合mFOLFOX6orFOLFOXIRIII期临床 13 TRIBE 比较贝伐珠单抗分别联合FOLFOXIRI与FOLFIRI的III期研究 主要终点 PFS次要终点 缓解率 二次R0切除率 OS 安全性 生物标志物评价 FalconeA etal 2013ASCOAbstract3505 14 FOLFOXIRI对比FOLFOX FOLFIRI 贝伐珠单抗一线治疗转移性结直肠癌 一项III期研究的荟萃分析 结论 FOLFOXIRI作为一线治疗mCRC 疗效和不良事件发生率与FOLFOX FOLFIRI 贝伐珠单抗相似 2015ESMO 15 LoupakisF etal 2015ASCOAnnualMeetingAbstract3510 ASCO 3510 TRIBE的分子分型亚组分析 哪些患者能真正从FOLFOXIRI治疗中获益 16 LoupakisF etal 2015ASCOAnnualMeetingAbstract3510 TRIBE研究中FOLFOXIRI bev组有PFS获益 表明BRAFm的患者可能最能够在FOLFOXIRI中获益 17 三药vs 双药小结 FOLFOXIRI可以提高缓解了和R0切除率研究提示FOLFOXIRI不显著增加毒副反应基因突变状态 BRAF突变 可能是FOLFOXIRI疗效的预测因子 18 V308研究 主要终点 PFS 次要终点 OS RR 安全性 Tournigandetal JClinOncol 2004 22 229 237 FOLFOXvs FOLFIRI 19 PFSP 0 64 OSP 0 99 Tournigandetal JClinOncol 2004 22 229 237 V308研究 20 V308研究 不良反和二次手术率 Tournigandetal JClinOncol 2004 22 229 237 由于神经毒性 所以FOLFOX比FOLFIRI发生更多的3 4级不良反应 74 vs53 P 001 但FOLFIRI比FOLFOX有更多的严重不良反应 14 vs5 P 03 转化率高 二次手术率 21 不同的细胞毒药物与肝损伤的相关性 VautheyJ N etal JClinOncol2006 24 2065 2072 22 脂肪性肝炎显著增加术后死亡率和肝脏衰竭 VautheyJ N etal JClinOncol2006 24 2065 2072 不同的肝损伤给肝切除手术带来的影响 23 结论 VautheyJ N etal JClinOncol2006 24 2065 2072 奥沙利铂相关的肝损伤和围手术期发病率和死亡率的增加不相关 相反 伊利替康相关的脂肪型肝炎与围手术期的死亡风险增加相关 特别是在肝切除手术合并射频消融术时 24 FOLFOX对照FOLFIRI治疗转移性结直肠癌一项系统性回顾的meta分析 ORR 8项研究 meta分析显示 FOLFOX方案反应率 ORR 显著高于FOLFIRI SasseAandSaitoH 2011WCGIC 25 FOLFOXvs FOLFIRI小结 FOLFOX与FOLFIRI均可选择两者毒副反应谱不同 肝损伤程度不同 26 Significantvschemotherapycontrol VanCutsemE etal JClinOncol2011 29 2011 2019 BokemeyerC etal AnnOncol2011 7 1535 1546 MaughanTS etal Lancet2011 377 2103 2114 DouillardJ Y etal ASCO2011 AbstractNo 3510 HurwitzH etal NEnglJMed2004 350 2335 2342 SaltzL etal JClinOncol2008 26 2013 2019 RR 靶向药物是否获益 27 抗EGFRvs 抗VEGFR 1 Schwartzberg etal ASCOGI2013 2 Heinemann etal ASCO20133 Venook etal WCGC2013 UntreatedKRASWTmCRC n 1 200 Bevacizumab FOLFOXorFOLFIRI Cetuximab FOLFOXorFOLFIRI R PD PD CALGB804053 phaseIII UntreatedKRASWTmCRC n 592 Bevacizumab FOLFIRI Cetuximab FOLFIRI R PD PD FIRE 32 phaseIII Didnottestanyformalhypothesis PEAK1 phaseII Primaryendpoint ORR Primaryendpoint OS OnlyCALGB80405hasaprimaryendpointofOS Untreated unresectableKRASWTmCRC n 285 Bevacizumab mFOLFOX6 Panitumumab mFOLFOX6 R PD PD Didnottestanyformalhypothesis 期PEAK 贝伐单抗 mFOLFOX6vs帕尼单抗 mFOLFOX6KRASWTmCRC Schwartzberg etal ASCOGI2013 Untreated unresectableKRASWTmCRC n 285 Bevacizumab mFOLFOX6 Panitumumab mFOLFOX6 R PD PD 期FIRE 3 贝伐单抗 FOLFIRIvs西妥昔单抗 FOLFIRI Heinemann etal ASCO2013 Primaryendpoint ORR UntreatedKRASWTmCRC n 592 R Bevacizumab FOLFIRI Cetuximab FOLFIRI PD PD FIRE 3或PEAK均没有达到主要研究终点对比贝伐单抗和EGFR抑制剂治疗KRASWTmCRC的头对头研究 仍然没有定论 CALGB80405 研究设计 整个研究历经10年 VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 31 CALGB80405 OS VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 时间 月 32 CALGB80405 PFS 研究者判断 VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 33 CALGB80405 OS FOLFOX亚组 VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 34 CALGB80405 OS FOLFIRI亚组 VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 35 化疗与靶向的配伍 CALGB80405结果公布之后 36 抗EGFRvs 抗VEGFR小结 KRAS野生型 西妥昔单抗与贝伐珠单抗联合化疗治疗结肠癌肝转移在OS无差异 KRAS突变型 考虑CET KRAS突变型 考虑用BEV VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 VenookA etal 2014ASCOAbstractLBA3 37 初始不可切除mCRC肝转移 转化治疗 初始不可切除mCRC肝转移 转化治疗 多学科评估 不可切除 可切除 手术 辅助化疗 ESMOPOCKETGUIDELINES LOWERGASTROINTESTINALCANCER2015 一旦转化 尽早手术 38 2015ESMO对于术前评估和手术时机的推荐 ESMOPOCKETGUIDELINES LOWERGASTROINTESTINALCANCER2015 转化治疗2月后应该评估肿瘤的可切除性 以避免错失切除机会化疗 西妥昔单抗治疗的患者 推荐手术在最后一个周期化疗结束后3 4周可安全进行化疗 贝伐单抗治疗的患者 推荐手术在最后一个周期化疗结束后6周可安全进行