大肠癌普查与随访

大肠癌普查与随访 成都市第六人民医院消化科蒋志凌 女性 68岁 腹泻1月入院 肠镜 距肛门50厘米降结肠可见一长蒂息肉 蒂粗 息肉呈分叶状 色红 直径约1 5厘米 术后病理 绒毛状管状腺瘤伴腺体中 重度异型增生 局灶腺体癌变 大肠癌普查的意义 人的一生中患大肠癌的危险度估计为5 6 50岁以后发病率急剧上升 并且大约75 的病例发生于普通人群 CancerStatistics 2010 CACancerJClin 2010 60 277 300 世界范围内结直肠癌发病率与死亡率 GLOBOCAN2012Estimatedage standardisedincidenceandmortalityrates 男性 女性 美国消化系统肿瘤 CancerStatistics 2010 CACancerJClin 2010 60 277 300 在所有消化系统肿瘤新发病例中 大肠癌占52 死亡人数则占36 8 均例第一位 2012年中国癌症发病率及死亡率 男性 女性 在中国由于生活条件的改善等因素 大肠癌的发病率在逐年升高 中国结直肠癌发病率与死亡率呈急剧上升趋势 我院14年胃肠镜检查约6000例 发现食管 胃 大肠癌共160例 其中食管癌38例 胃癌50例 大肠癌72例 结直肠癌患者在诊断时 80 为中晚期 早期诊断的比例仅为11 8 WHO癌症TNM分期及5年生存率 AJCCcancerstaginghandbook 6thed NewYork Springer 2002 有效的早期筛查和干预治疗可使癌的发生率下降60 病死率下降80 普查可检出更多早期大肠癌 并对癌前病变进行干预治疗 可明显降低大肠癌的发病率和死亡率 普查 是通过标准化方法 以人群为基础的筛查 多数由国家相关部门或组织出面 符合筛查条件的全部人群 在某一规定 较短时间内参与筛查 普查的目的是检出早期癌 以及发现癌前疾病 经适当干预 降低人群发病率 起到预防CRC发生的作用 我国人口基数大 即便采用费用最低的FOBT 仅筛查6O岁以上的人群 粗略估计每年全国性CRC筛查需要180亿元 根据中国癌症基金会制定的 中国主要癌症的筛查及早诊早治指南 要求 40岁以上人群须行CRC筛查 其经费需求将是一个天文数字 显然无法为目前的国家财政和医疗保险所承受 其次 国内自然人群CRC筛查研究是临床医务人员的兼职工作 而全国性人群筛查则需大量专职医务人员和专业医疗设施 目前的国家卫生资源 人力资源状况无法满足这种需求 伺机性筛查 伺机性筛查是一种基于临床的筛查 即对主动体检的健康个体或因其他疾病就诊但有CRC高危因素的个体 根据个体情况选择筛查方式 直接行结肠镜检查或FOBT初筛 阳性者再行肠镜检查 目的在于早期检出结直肠肿瘤 包括部分癌前病变 以提高疗效 缺点是无法判断是否可降低某一人群或地区的CRC发病率 伺机性筛查作为一种基于临床的结直肠肿瘤筛查模式 简便 实用 可操作性强 不需特殊经费支持和额外的工作人员 且患者依从性较好 循证医学研究已证实FOBT可作为结直肠肿瘤的初筛方法 全结肠镜检查是精查手段 筛查策略 结直肠癌发病率高的地区进行结直肠癌人口筛查 50 75岁的男女性人群是结直肠癌筛查的目标 对 75岁不常规推荐 75 85岁根据健康情况决定 85岁不做监测 根据不同对象 采用不同策略 危险分层 在初筛的基础上确立一般风险人群和高风险人群 分别给予不同的筛查方案 提高成本收益比值 并节省大量人力物力 所有精查对象登记建档 根据后述具体条款定期随访 初筛对象 门诊就医和健康体检者 初筛方法 FOBT 免疫法 问卷调查初筛应针对全体目标人群 宜选择经济且简便易行的方法 推荐使用基于高危因素的问卷调查 粪便潜血试验 初筛确立的高风险人群 进一步行全结肠镜检 粪便隐血试验 血清CEA的检测 CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差 不能用于早期大肠癌检测 CEA作为监测复发和评估治疗效果的指标 CEA升高预后差 初筛问卷 中国结直肠肿瘤筛查 早诊早治和综合预防共识意见 中华消化杂志2012年2月 CRC高危人群 符合下列任一条者 即为CRC高危人群 FOBT阳性 一级亲属有CRC史 本人有肠道腺瘤史 本人有癌症史 符合下列6项中任意2项者 慢性腹泻 慢性便秘 黏液血便 慢性阑尾炎或阑尾切除史 慢性胆囊炎或胆囊切除史 长期精神压抑 中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识 中国实用内科杂志 2015年3月 精查对象 FOBT阳性者 问卷调查判定为高危个体者 精查方法 全结肠镜检查 影像学检查 结肠镜检查 肠镜及其活检是大肠肿瘤诊断的金标准 全结肠镜检查是早期诊断结直肠癌和结直肠腺瘤最有效的手段之一 可以早期发现和治疗结直肠癌前病变及早期癌 推荐有条件地区采用全结肠镜检查行早期结直肠癌的筛查 尤其对于高风险人群 随访间隔 随访监控间隔时间不仅依据患者最近一次肠镜检查结果 还要包括以前确定肿瘤时的结肠镜检查结果 对于肠镜无异常的一般风险人群 筛查的间隔时间不应超过10年 对于CRC一级亲属建议40岁开始筛查 以后每5年1次 对于以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后5 10年内复查肠镜 高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜 低风险腺瘤 指1次结肠镜检查发现1 2个管状腺瘤 直径均 10mm 高风险腺瘤 指1次结肠镜检查发现3个及以上腺瘤 或其中有1个腺瘤直径在10mm或以上 或有1 3绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变 结肠癌术后 术前未行全结肠镜检 应在术后3 6月进行肠镜随访 以排除同时性肿瘤 结肠癌术后患者应在术后第1年复查肠镜 以发现异时性肿瘤 以后每2 3年复查肠镜 GuidelinesforColonoscopySurveillanceafterCancerResection AConsensusUpdatebytheAmericanCancerSocietyandUSMulti SocietyTaskForceonColorectalCancer CACancerJClin2006 56 160 167 结肠同时性肿瘤 升结肠 乙状结肠 直肠癌术后 对于直肠癌根治后患者前3年内每3 6个月复查一次肠镜 以后每2 3年复查一次肠镜 直肠癌术后复发 炎症性肠病 对于炎症性肠病的病人在症状出现以后8 10年开始筛查 每1 2年1次全结肠镜 遗传性息肉病综合征 FAP 家族成员 每年1次结肠镜检查 Diagnosisandmanagementofhereditarycolorectalcancersyndromes Lynchsyndromeasamodel CMAJ 2009 181 5 273 280 遗传性非息肉病性大肠癌 HNPCC 家族成员 Recommendationsforthecareofindiv