术前准备赵

术前准备与 风险 评估,首都医科大学附属北京中医医院 赵新生 2013 -7 -16,概 述,术前准备包括：手术前准备； 麻醉前准备目的：获得良好的手术治疗效果术前准备与病人手术：轻重缓急、范围大小 生理状况密切相关,概 述,麻醉前准备和手术前准备的区别是麻醉医生和手术医生对病人情况的关注点不同。 因为麻醉存在着比手术更高的风险性，根据病人各器官的功能情况如有一丝含糊就会危及病人生命。 所以，手术有大小之分，麻醉无大小。,概 述,手术医生： 病理状态 手术 生理状态麻醉医生： 生理状态 麻醉状态（医源性病理状态） 在安全无痛中接受手术 生理状态所以：手术医生是治病的 手术质量 麻醉医生是保命的 生命安全,概 述,手术本身就是创伤 致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。创伤并发症：失血、感染 脂肪栓塞 肺栓塞 应激性溃疡 凝血功能障碍、器官功能障碍,概 述,麻醉本身也是创伤，因为任何麻醉药和麻醉方法都会扰乱病人的生理平衡。 麻醉并发症：呼吸抑制 循环抑制 神经损伤 过敏反应,概 述,临床麻醉涉及所有的手术科室，手术种类繁多，病人各异，年龄、体质、精神状态各不相同。 病人除了外科疾病对机体造成的损害之外，可能还夹杂其它疾病，甚至是严重威胁生命的疾病。,概 述,把病人生理紊乱降至到最低，获得最佳手术状态，以提高麻醉和手术的安全性。 这是手术医生和麻醉医生术前共同的工作内容。,概 述,评估：（评价和估量） 专业机构和人员，按照国家法律、法规和评估准则，根据特定目的，遵循评估原则依照相关程序，运用科学方法，进行分析、估算并发表专业意见的行为和过程。,概 述,术前风险评估是医务人员，按照卫生部制定的诊疗常规和诊疗指南，全面的分析病情，科学、准确的对病人实施手术而带来的风险做出评估。 评估病人是否经受得了这一刀 ？,术前检诊与评估,（术前准备）,术前检诊与评估,一 重要性 1 麻醉前对病人检诊和评估，是完善术前准 备和制定最适合病人麻醉方案的基础。2 提高安全性，减少并发症，加速康复，降 低医疗费用。3 避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。4 有助提高病人的满意度。,术前检诊与评估,二 目的 1 获得病史 体格检查 实验室检查 特殊检查 全身情况 精神状态 判断：是否作进一步检诊，完善术前准备,术前检诊与评估,2 指导病人配合麻醉，解除病人精神负担， 取得病人的同意和信任。3 针对病人特殊情况，与手术医师取得共识。,术前检诊与评估,三 基本内容1 阅读病历，了解详细病史和各种检查结果。2 分析病理生理情况、具体病情特点。3 按 ASA 体格情况评估分级，根据评估结果采取对策，制定合适的麻醉方案。,术前检诊与评估,ASA 体格情况评估分级分级 评估标准 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受限 重度系统性疾病，有一定的功能受限 重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗 濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活,全身情况检诊与评估,一 全身情况发育：不正常可发生麻醉穿刺、插管困难。体重：过度肥胖易并发相关疾病，麻醉后易 发生并发症。体重近期显著减轻者麻 醉耐受力差。营养：营养不良对麻醉和手术耐受力均差。,器官系统检诊与评估（呼吸）,器官系统检诊与评估（呼吸）,临床上反映呼吸功能的检测项目： 1 肺功能测定 2 动脉血气分析简易测试肺功能方法： 1 屏气试验 2 爬楼梯运动试验,器官系统检诊与评估（呼吸）,肺功能检测的基本指标_项目 预计值 中度危险 高度危险_肺活量FVC x 预计值的50% 15ml/kg1秒量FEV1 x 2L 1L1秒率FEV1/FVC x 预计值的50% 预计值的35%残气量/总肺容量 x 预计值的50% RV/TLV最大通气量MVV x 预计值的50% 预计值的30%肺CO弥散量DLCO x 预计值的50% _ 术后肺部并发症危险性和术前肺功能的关系,器官系统检诊与评估（呼吸）,血气分析_项目 正常值 高度危险值 _动脉血氧分压 PaO2 80100mmHg 60mmHg 动脉血CO2分压 PaCO2 3545mmHg 55mmHg _,器官系统检诊与评估（呼吸）,简易测试肺功能方法评估1 屏气试验：30秒为正常； 20秒肺功能显著不全2 爬楼梯运动试验：均匀速度爬楼梯23层 比基础心率增快1520次/min；呼吸频率增加1015次/min 为正常 比基础心率增快20次/min；呼吸频率增加15次/min 肺功能显著不全,器官系统检诊与评估（呼吸）,呼吸困难评级_0 级 无呼吸困难症状I 级 能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行II 级 步行距离有限制，走一或二条街后需要停步休息III级 短距离走动即出现呼吸困难IV 级 静息时也出现呼吸困难_,器官系统检诊与评估（呼吸）,呼吸系统感染 术前呼吸系统感染，术后呼吸系统并发症较正常者高 4 倍。 因此，在感染得到充分控制 12 周后才能实施择期手术。,器官系统检诊与评估（呼吸）,慢阻肺（COPD）：包括：慢性支气管炎、肺气肿、哮喘 可导致肺功能严重受损 如：缺氧、高二氧化碳血症处理：控制感染、停止吸烟、 降低气管和支气管的应激性,小气道阻塞,肺气肿,有效呼吸面积减少,肺活量减少功能余气量增加,最大通气量和用力肺活量降低,肺泡通气血流比值失调，,PaCO2 、PaO2 A-aDO2 ,器官系统检诊与评估（呼吸）,COPD分级_ 分级 FEC1% 危险程度_ 70 轻 5069 中 50 重_,器官系统检诊与评估（呼吸）,小结： 呼吸功能障碍 肺泡通气量不足 气体弥散障碍 通气 / 血流比失调 血多气少 分流增加 低氧血症 呼吸功能不全，术后并发症难以处理 术前要准确评估。 呼吸衰竭，死亡率高，择期手术禁忌,器官系统检诊与评估（心血管）,器官系统检诊与评估（心血管）,检查项目： 心电图 运动试验心电图 动态心电图 冠状动脉造影 超声心动图,器官系统检诊与评估（心血管）,超声心动图： 了解: 室壁运动情况； 心肌收缩和室壁厚度 有无室壁瘤和收缩时共济失调 ； 瓣膜功能是否良好 跨瓣压差程度； 左心室射血分数 左心室射血分数小于 35%常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰机会也增多。,器官系统检诊与评估（心血管）,心脏危险指数_项目 内容 记分_病史 心肌梗死70岁 5_体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰症 11 主动脉瓣狭窄 3_心电图 非窦性节律，术前有房早 7 持续室性早搏5次/min 7_一般内科情况差 PaO250mmhg, k+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高， 慢性肝病征及非心脏原因卧床 3_腹、胸部 手术 3_急诊 手术 4_ 总计 53 分,器官系统检诊与评估（心血管）,心功能分级与心脏危险因素积分 对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系_心功能分级 总分数 心因死亡（%） 危及生命的并发症*（%）_ 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0_*非致命心肌梗死、充血性心衰和室速,器官系统检诊与评估（心血管）,估计病人围术期发生心脏原因并发症的机会而分成高危 心梗后730天，伴心绞痛； 充血性心力衰竭失代偿； 严重心律失常（房室传导阻滞、室上速心室率未得到控制）； 严重瓣膜病变。中危 心绞痛不严重； 有心肌梗死病史； 曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰； 糖尿病。低危 老年； 心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常）； 非窦性节律（房颤）； 有脑血管意外史； 高血压未得到控制。,器官系统检诊与评估（心血管）,外科手术操作发生心脏原因并发症或死亡的机会而分为高危手术 预计心脏意外危险、心源性死亡发生率大于5%。 如急诊大手术，特别是老年病人； 主动脉或其他大血管手术； 周围血管手术； 预计长时间的外科操作，伴大量液体或血液流失。中危手术 心脏意外危险发生率小于5%。 如颈动脉内膜剥脱术；头、颈部手术； 胸，腹腔内手术； 矫形外科手术； 前列腺手术。低危手术 心脏意外危险发生率小于1%。 如内窥镜操作；体表手术； 白内障手术；乳房手术。,器官系统检诊与评估（心血管）,心功能进行分级 级 体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困 难等；级 日常活动轻度受限，出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休 息后感舒适；级 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；级 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动会 增加不适感。,器官系统检诊与评估（心血管）,心功能进行分级-级 进行一般麻醉与手术安全性应有保障 级 经术前准备与积极治疗，使心功能获得 改善后，方可手术 级 属高危病人，麻醉和手术的危险性大,器官系统检诊与评估（心血管）,心血管由三部分组成： 心脏（泵）：1 心衰 2 心梗 3 传导疾患 血管（管道）：1 高血压 2 大动脉炎 血液（水）：1 容量（休克） 2 溶质（血红蛋白、凝血、抗凝）,器官系统检诊与评估（心血管）,心脏主要的功能是“泵”的作用 心力衰竭就是泵的功能出现了问题 无论是左心还是右心的衰竭，是舒张功能还是收缩功能的障碍，都不仅会对患者心血管系统，而是对全身各个系统均造成影响这类患者是高危病人,器官系统检诊与评估（心血管）,充血性心力衰竭：病因：心肌病变；缺血性心肌损害； 心脏瓣膜异常；重度高血压；肺心病治疗：内科系统治疗，纠正心衰 稳定后方可手术ASA 分级：5级 极高危 高死亡率,器官系统检诊与评估（心血管）,肥厚性心肌病： 是具有特征性病生理改变和多种形态、功能及临床表现的复杂心脏病。分四型诊断：典型的症状和体征，超声心动预后：主要死因 猝死 心衰 手术麻醉危险性大，死亡率高,器官系统检诊与评估（心血管）,缺血性心脏病： 是指冠状动脉粥样硬化导致的心脏病 包括：心绞痛 心肌梗死 心绞痛、心肌梗死、突然死亡是缺血性心脏病的首发表现 心律失常是缺血性心脏病猝死的主要原因 形成冠状动脉粥样硬化的二个重要危险因素是男性和年龄 三个附加危险因素是高胆固醇、高血压、吸烟,器官系统检诊与评估（心血管）,心绞痛： 冠状血流与心肌耗氧的不平衡导致心肌缺血，表现心绞痛心肌梗死： 冠状血管血栓性栓塞引起术前评估： 近期心梗，围术期再梗率 2030% 不稳定心绞痛，围术期再梗率 28% 再梗死亡率30% 心梗后的择期手术，要推延的 6 个月以后,器官系统检诊与评估（心血管）,传导疾患：心律失常 1 窦性心律失常： 治疗：过速 对症治疗 过缓 阿托品2 室上性心动过速: 多无器质性心脏病 主要是甲亢，药物中毒等所致 治疗：原发病,器官系统检诊与评估（心血管）,3 早搏： 一过性或偶发性房、室性早搏 治疗：不用治疗 频发，二联律、三联律或成对，多源性 易诱发室速和室颤。 治疗：内科系统治疗,器官系统检诊与评估（心血管）,4 阵发性室速：药物治疗 电复律和电除颤,器官系统检诊与评估（心血管）,5 房颤： 可致严重的血流动力学紊乱 心绞痛、昏厥、栓塞、心悸 未复律者，麻醉前心率：80次/分 治疗：慢速 快速 强心药注意：血栓脱落,器官系统检诊与评估（心血管）,6 束支传导阻滞： 右束支 临床意义不大 左束支（左前、左后分支） 冠心病的前奏 双分支或三分支阻滞，可发展成房室传导 阻滞,器官系统检诊与评估（心血管）,7 房室传导阻滞：度 不用治疗度 心率 100 下降 2030 2030 中度焦虑 15002000 3035 120 下降 3040 520 委靡 2500 4045 140 下降 40 无尿 昏睡_失血分度：轻度失血 20%； 中度失血 30%； 重度失血 50%,器官系统检诊与评估（心血管）,低血容量休克的主要病理生理改变是： 有效循环血容量急剧减少 导致：组织低灌注 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤以及内毒素易位最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）,器官系统检诊与评估（心血管）,低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关因此，提高救治成功率的关键是 尽早去除休克病因的同时 尽快恢复有效的组织灌注 以改善组织细胞的氧供 重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能,器官系统检诊与评估（心血管）,具体措施： 一 尽快解除病因 手术 二 尽早纠正休克 扩容,器官系统检诊与评估（心血管）,扩容：1 估计失血量： 心率 血压/心率分离 黏膜 CVP 尿量 血球压积 血色素2 补充失血量： 先晶 后胶 晶/胶1/1 红细胞悬液3 开放静脉通道：周围静脉 深静脉,器官系统检诊与评估（心血管）,失血休克纠正（手术止血、补充容量） 溶血（DIC） 凝血治疗促凝血药： 血浆 立止血 维生素K1 氨甲环酸 鱼精蛋白,器官系统检诊与评估（心血管）,抗凝血抗凝血药：阿司匹林：术前 7 天停药 华法林：术前 5 天停药 肝素：术前 1 天停药 银杏属：术前 3 天停药抗凝血药停药后（7.5.1.3）化验检查凝血项,器官系统检诊与评估（心血管）,择期手术： 血色素 Hb 70g/dL 血球压积 Hct 25%,器官系统检诊与评估（肝功）,器官系统检诊与评估（肝功）,肝功能实验室检查： 蛋白质合成 胆红素代谢 凝血机制,器官系统检诊与评估（肝功）,肝病严重程度的分级计分法_临 床 疾病严重性 与 _生化检查 1 2 3_脑病（程度分级） 无 12 34 胆红素 25 3540 40（molL） 白蛋白 35 2835 28 （g/L）凝血酶原延长时间 14 46 6 （S）-,器官系统检诊与评估（肝功）,肝损害程度的估计- 轻度损害 中度损害 重度损害-血清胆红素 34.2 34.251.3 51.3(molL0.05847 = mg/dL)血清白蛋白 35 3035 30 (g/L)腹水 无 易控制 不易控制神经症状 无 轻度 昏迷前期营养状态 好 尚好 差，消瘦手术危险性 小 中 大_,器官系统检诊与评估（肝功）,Pugh 肝功能不全评估分级_肝功能不全 轻度 中度 重度_血清胆红素（mol/L） 25 2540 40血清白蛋白（g/L） 35 2835 28凝血酶原时间（sec） 14 46 6脑病分级 无 12 34每项异常积分 1分 2分 3分手术危险性估计 小 中 大_13分轻度肝功能不全；48分中度不全；912分重度不全,器官系统检诊与评估（肝功）,肝脏和酶 肝脏是人体的重要代谢器官，含酶特别丰富，其酶蛋白占肝脏总蛋白的 2/3左右。 在病理情况下肝脏的酶含量常有改变，并且可反映在血液内酶浓度的变化，临床上可根据血清内酶活力的增高或减少来了解肝脏病变的性质和程度，可辅助诊断肝脏疾病.,器官系统检诊与评估（肝功）,肝胆疾病时血清内酶类的改变1 反映肝细胞损害为主的酶类： （1）肝细胞损害时酶活力增高： 谷丙转氨酶、谷草转氨酶、异柠檬酸脱氢酶、乳酸脱氢酶 山梨醇脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、鸟氨酸氨基甲酰转氨酶 精氨琥珀酸裂解酶、精氨酸酶醛缩酶、1-磷酸果糖醛缩酶 鸟嘌吟酶。奎宁氧化酶、葡萄糖醛酸苷酶 （2）肝细胞损害时酶活力降低： 胆碱酯酶，卵磷酯胆固醇转酰基酶2 反映胆汁淤积为主的酶类，胆汁淤积（或肝内占位）时酶活力增高： 碱性磷酸酶、5一核苷酸酶、一谷氨酰转氨酶、亮氨酸氨肽酶3 反映肝内纤维组织增生的酶： 单胺氧化酶、脯氨酸羟化酶,器官系统检诊与评估（肝功）,凝血因子缺乏 凝血功能障碍 纤溶酶原的合成下降 DIC 抗纤溶酶合成减少 原发性纤溶血胆红素增高 迷走神经反射增强 严重时心脏骤停,器官系统检诊与评估（肝功）,白蛋白 结合药物 活性 药效 麻醉药、镇静药、镇痛药、都在肝中降解肝功能不全时，药物的降解和消除速率减慢药物时效延长,器官系统检诊与评估（肝功）,轻度肝功能异常：可以麻醉和手术重度肝功能不全：晚期肝硬化、贫血、低蛋白血症、 腹水、全身出血、肝昏迷前期脑病 危险性极高，不宜手术肝病急性期：除急症外禁忌手术 术中、术后出现凝血机制障碍 等严重并发症，预后不佳,器官系统检诊与评估（肾功）,器官系统检诊与评估（肾功）,血肌酐浓度 血尿素氮(BUN)尿浓缩和尿稀释试验(测尿）比重,器官系统检诊与评估（肾功）,肾功能损害程度分类 正常值 损 害 程 度 轻 度 中 度 重 度 血肌酐 70106 132.6221 229.8397.8 397.8 （mol/L ）血尿素氮 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7（mmol/L）*mg/dl 0.357 = mmol/L,器官系统检诊与评估（肾功）,肾脏是最重要的排泄器官，药物如其降解产物均主要经肾排泄。 故对于肾功能衰竭或无尿的病人，在药物的选择和剂量上需根据具体情况予以认真的考虑。,器官系统检诊与评估（肾功）,对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术，但血透后仍可手术。 慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时，尽量在局麻、椎管、神经阻滞麻醉下手术。 肾移植手术后的病人手术时，应重视其所用抗排异药物的不利影响或副作用。,器官系统检诊与评估(中枢神经),器官系统检诊与评估(中枢神经),神志状态 昏迷程度 Glasgow标准 颅内压 惊厥 癫痫 锥体外系综合征,器官系统检诊与评估(中枢神经),意识状态分级 分级 意识水平 清醒 意识清楚 嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题 朦胧 轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不合作IV 半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝的反应，对疼痛刺激 有反应，角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作V 昏迷 意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射减弱或消失，多无咳 嗽及吞咽动作,器官系统检诊与评估(中枢神经),Glasgow 昏迷评分法检查项目 反应 评分睁眼活动 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 从不睁眼 1言语反应 语言切题 5 语不达意 4 含糊不清 3 唯有声叹 2 无语言反应 1运动功能 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 屈曲性姿势 3 伸直性姿势 2 无运动反应 1,器官系统检诊与评估（胃肠）,器官系统检诊与评估（胃肠）,1 饱胃 采取预防措施避免发生呕吐误吸2 营养不良：纠正胃肠道 静脉高营养3 肠梗阻 脱水 补液4 术前灌肠 脱水 补液5 术前禁食时间：固体食物 12 h 流食 4 h,器官系统检诊与评估（内分泌）,器官系统检诊与评估（内分泌）,(一) 甲状腺机能亢进 (二) 糖尿病 (三) 胰岛素瘤 (四) 肾上腺皮质醇增多症 (五) 嗜铬细胞瘤 (六) 妇女经期间,器官系统检诊与评估（内分泌）,糖尿病诊断：1 具有糖尿病症状，空腹血糖 7.8mmol/L，二次以上。 2 具有糖尿病症状，任意时间血糖11.1mmol/L。 3 空腹血糖低于7.8mmol/L，疑有糖尿病者应接受75g葡萄糖 耐量试验。服糖后2h血糖超过11.1mmol/L。并发症：1 动脉粥样硬化 2 糖尿病肾病 3 神经病变 4 感染 5 视网膜病变,器官系统检诊与评估（