糖尿病外周血管病变及处理

糖尿病的外周血管病变及处理 四川省医学科学院四川省人民医院陈树2010 05 28 全球 中国 糖尿病的流行病学 AdaptedfromWHO Availableathttp www who int hpr NPH docs gs diabetes pdf AccessedFebruary23 2004 糖尿病患者 百万 0 100 200 400 1985 300 1995 2000 2030 预测 9 7 中国 20岁人群 2008年9千万 9 8 成都 西昌 2008年 50 2型糖尿病诊断时就有并发症 视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变 微血管并发症 大血管并发症 脑血管疾病 冠心病 周围血管疾病 UKPDSGroup UKPDS33 Lancet1998 352 837 853 PAD定义 周围动脉粥样硬化导致动脉狭窄 甚至发生闭塞 使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死 1 HiattWR JVascSurg 2002 36 1283 1291 2 老年周围动脉硬化闭塞性疾病 主编李小鹰 山东科学技术出版社 PAD分类 下肢动脉硬化症 颈动脉硬化症 肾动脉硬化症 肠系膜动脉硬化症等 动脉粥样硬化血栓形成过程 什么是周围血管疾病 PAD 心脑血管疾病 重视PAD 忽视 正常 脂质条文 纤维斑块 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 开裂 血栓形成 MI 缺血性卒中 TIA 急性肢体缺血 临床无症状 年龄不断增加 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS AdaptedfromStary etal Circulation1995 92 1355 1374 亚洲地区糖尿病外周动脉闭塞性疾病流调 多国家横断面研究入选标准 50岁以上糖尿病患者有一个以上危险因素排除标准 截肢 1个月内发生CVA或MI 透析或肾移植N 7300 中国1397 20 6 异常结果定义 ABI 0 9baPWV在1400 1800cm sec 管珩 刘志民 李光伟 等 中华医学杂志2007 87 1 23 27 中国结果 PAD发生率50岁组 5 60岁组 12 70岁组 28 80岁组 52 管珩 刘志民 李光伟 等 中华医学杂志2007 87 1 23 27 思考 PAD是糖尿病重要的并发症之一PAD的发生与年龄 糖尿病病程 种族相关年龄60岁以上糖尿病病程 10年应常规检查评价PAD情况 管珩 刘志民 李光伟 等 中华医学杂志2007 87 1 23 27 糖尿病外周血管病变 足 难愈性足溃疡 疼痛和截肢的最常见病因62 足部难愈溃疡与缺血有关46 截肢与缺血有关下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低 外周血管病变组织不能获足够氧及营养物质排出代谢废物不力治疗药物不能到达 如何及时发现糖尿病下肢血管病变 早期发现各种临床表现 脚发凉 怕冷 皮肤苍白或青紫 水肿等症状 小腿抽筋 疼痛 疼痛在行走时加重 出现伤口时 经久难愈 相关的临床检查 足部血管搏动的触诊非创伤性血管检查创伤性血管检查 糖尿病足的病理生理学 1 感觉和运动神经病变2 自主神经病变3 血管病变4 感染 糖尿病足的临床表现 1 一般表现 色素沉着 麻木 2 足溃疡3 足坏疽 干性坏疽湿性坏疽4 缺血足 临床表现 主要由于肢体局部血供不足所致早期无明显临床症状表现各异血管闭塞水平 程度 部位 侧支循环建立情况症状 间歇性跛行 休息痛体征 足部冰冷 无脉症 肢体抬高时肢端变白或发红 皮肤变薄 坏疽 难治性溃疡等 临床表现 休息痛 相应血管狭窄 75 夜间足部肌肉深部疼痛肢体抬高加重双足下垂位或走路可减轻症状 糖尿病足病变的有关检查 临床检查客观实验运动功能肌萎缩肌无力踝反射电生理检查自主功能出汗减少胼胝定量发汗实验足温静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多普勒检查苍白足凉水肿TcPo2 糖尿病足病变的有关检查 临床检查客观实验形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查Charcot畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesionmeter温度觉温度阈值测试尼龙丝触觉 7克 糖尿病足的实验室检查 1 踝肱指数测定 方法 踝动脉 肱动脉血压比值 ABI 正常比值 1 0 1 4轻度供血不足 0 9中度供血不足 0 5 0 7跛行重度供血不足 0 3 0 5静息痛极重度供血不足 0 3足坏死 糖尿病足的实验室检查 2 血液流变学检查全血粘度 血浆比粘度 全血还原粘度上升红细胞聚集指数上升红细胞刚性指数上升血浆纤维蛋白原含量上升 糖尿病足的实验室检查 3 下肢血管彩色多谱勒检查 血管腔狭窄血流量加速度 减速度早期病变 25 35 1 2 1 4轻度病变 25 50 35 50 1 4 1 6中度病变 50 75 50 70 1 6 1 8重度病变 75 70 1 8or0 糖尿病足的实验室检查 4 肌电图及诱发电位 神经传导速度减慢 感觉神经受损 5 足部X 线检查 6 动脉造影 7 溃疡表面分泌物的培养 下肢血运判断 螺旋CT血管造影 SCTA 三维立体血管图象显示与病人身体长轴平行血管尤其有价值操作简单 安全 无创 分辨率高部份替代血管造影磁共振血管造影 MRA 发现血管狭窄敏感性和特异性高不需造影剂 0级 皮肤无开放性病灶1级 肢断皮肤有开放性病灶2级 感染病灶已侵犯深部肌肉组织3级 肌腱韧带组织破坏4级 骨质缺损 部分趾 足坏疽5级 足的大部或全部坏疽 糖尿病足的分级 治疗 治疗目的预防全身动脉粥样硬化疾病的进展预防发生心血管事件预防截肢或降低截肢平面改善间歇性跛行患者的功能状态 治疗方向 危险因素的控制 戒烟 减体重 BMI 25 控制血糖 血压 血脂 血粘异常有指导运动疗法 非介入性治疗中最有效的方法运动康复锻炼至少需要3 6个月药物治疗 抗血小板治疗 血管扩张药物治疗 抗凝治疗 定期 长程 介入治疗 外科手术治疗缺血严重而内科治疗无效则需行经皮 针对发病机理使用药物 抗凝剂 血小板 凝血酶原 抗氧化剂 维生素C E 醛糖还原酶抑制剂 依帕斯他 水飞蓟 AGEs阻滞剂特异性PKC抑制剂 细辛 糖尿病外周血管治疗 糖尿病周围神经病变的处理胰岛素降糖维生素血管扩张药神经营养药糖尿病周围血管病变的处理川芎嗪低分子肝素灯盏花西洛他唑前列腺素E2丹参严格控制感染 前列环素 PGI2 是什么 PGI2是第9个被发现的前列腺素 A B C I PGI2产生于血管 支气管 肾脏和肺脏等 在病理状态下 PGI2产生减少 PGI2具有强的抗血小板聚集作用 PGI2具有有效的血管扩张作用 PGI2具有抑制胃酸分泌作用 PGI2化学不稳定性 PGI2血浆半衰期 t1 2 非常短 不可能口服用药 一氧化氮 NO 和前列环素 PGI2 的关系 PGI2 eNOScAMPNO PGI2 cAMP cGMP 血管内皮细胞 血管平滑肌细胞 血管扩张 PGI2 作用机制 前列环素 PGI2 德纳 与血小板和血管平滑肌的前列环素受体相结合 激活血小板内河血管平滑肌细胞内腺甘酸环化酶 AC 使细胞内cAMP增加 抑制Ca2 流入 抑制血小板活化 抗血小板聚集 扩张血管 德纳 的药理作用 红血球 平滑筋細胞 単球 好中球 血小板 内皮細胞 抗炎症作用 抗血小板作用 内皮機能