缺血性卒中的二级预防PPT.ppt

缺血性脑卒中的二级预防 内容提纲 缺血性卒中的流行病学 缺血性卒中的诊断 缺血性卒中的二级预防 临床实践中存在的问题 脑血管病是中国第一位死亡原因 脑卒中 不断增加的人群 我国现存脑血管病患者700余万人 每年有150万 200万新发脑卒中患者 年发病率 116 219 10万人口 中国脑血管病复发率持续攀升 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 中国是脑卒中复发率最高的国家之一 中国卒中复发率更以平均每年7 6 的速度递增 缺血性卒中复发的危害 复发与类型有关动脉粥样硬化性者最高 腔隙梗死者最低 心源性 不明原因者居中复发卒中危害大病死率是首发的2倍 复发卒中30天内的病死率达20 30 50 非死亡复发卒中者有功能残疾复发导致残疾加重 死亡增加 住院时间延长和痴呆增加增加心脏病 血管性死亡和周围血管病 PAD 卒中诊疗现状 中美比较 数据来源 中国卒中国家登记数据库 缺血性卒中的诊断 概念 缺血性卒中 神经系统组织的梗塞 同TIA一样 缺血性卒中的定义不再武断的要求持续多长时间 不像TIA 缺血性卒中可以是症状性的 也可以是无症状性的 TIA 由局灶性脑 脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍 不伴有急性梗塞 院前脑卒中的识别 卒中 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 脑病变与血管病变检查 脑病变检查 血管病变检查 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 斑块性质检查 实验室及影像检查选择 所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 诊断 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 靶向 有危险因素但没有卒中的人群 筛选脑血管病的高危个体 对未发病者提供相关危险因素的防治措施 靶向 卒中病人 有过一次急性卒中事件包括TIA 脑梗死等 防止再次发生卒中所采取的防治措施 一级预防 靶向 整个人群 健康促进 二级预防 卒中的预防水平 卒中二级预防 缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识 卒中是可以预防的 下降80 二级预防可减少卒中 下降50 危险因素越多则受益越多预防是cost effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet ASA卒中二级预防的内容 预防干预所降低的相对危险下降 28 43 27 15 33 67 80 70 60 50 40 30 20 10 0 降压 症状性颈动脉内膜剥离 他汀 抗栓 相对危险下降 Hankey Lancet1999 354 1457 63 戒烟 抗凝 脑卒中二级预防的关键 缺血性卒中分型 中华神经科杂志 2010 43 2 146 152 缺血性卒中的病因 动脉粥样硬化血栓形成 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄 50 或 50 但有易损斑块证据 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据 21 缺血性卒中的病因 心源性 大面积脑梗死或多发梗死 符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 缺血性卒中的病因 小 微血管病变 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶 直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素 无局部动脉夹层 纤维肌营养不良 动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞 50 或 50 但有易损斑块证据 23 缺血性卒中的病因 其他原因 动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病 缺血性卒中的病因 原因不明 无确定病因 未发现可能的病因 除非再做更深入的检查 或者虽有但均为不确定病因 难分类病因 存在一个以上肯定的发病原因 但每一病因都只是可能的证据 难以用单一病因解释 25 依据病因的个体化二级预防措施 卒中二级预防策略 ASA 抗血小板药 他汀 降压药 Stroke 2007 38 1110 1112 Antiplatelet抗血小板药 Antihypertensive降压药 Statins他汀 A S A 所有的动脉粥样硬化性卒中患者 均应该接受 三大药物 的卒中二级预防策略 抗血小板 降压和他汀的治疗 回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程 卒中二级预防 抗血小板治疗 Asia9countries Australia AfricaandMiddleEast3countries SouthAmerica2countries NorthAmerica3countries Europe17countries 全球最大的卒中二级预防试验 32 的亚洲人群18 的中国人群 SaccoRL DienerHC YusufS etal Aspirinandextended releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke NEnglJMed 2008 359 1238 51 PreventionRegimenForEffectivelyavoidingSecondStrokes 波立维 75mg vs 阿司匹林 50mg 缓释双嘧达莫 400mg 波立维 10151 vs 阿司匹林 缓释双嘧达莫 10181 平均随访2 5年 SaccoRL DienerHC YusufS etal Aspirinandextended releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke NEnglJMed 2008 359 1238 51 2010中国缺血性卒中 TIA二级预防指南推荐意见 IA 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中 TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物 但对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷 阿司匹林 IA IA 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志2010 43 2 154 160 最新 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 160 4 1 160 199 4 1 5 2 200 239 5 2 6 2 240 279 6 2 7 2 280 7 2 血清胆固醇mg dL mmol L 缺血性卒中死亡相对危险 IsoH etal NEnglJMed 1989 320 904 910 流行病学研究显示 胆固醇水平与缺血性卒中相关 卒中二级预防 他汀 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 LDL C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的LDL C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 卒中 TIA 事件 单核细胞 病理学机制提示 胆固醇与卒中有相关性 2006年 SPARCL的发表使他汀防治卒中有据可依 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 主要终点 阿托伐他汀80mg 日显著降低卒中再发风险 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 他汀 通过多种机制稳定逆转斑块 降脂 改善内皮功能抗炎抗氧化稳定 逆转斑块 2008更新版 他汀防治卒中 TIA中国专家共识 卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL C目标值 他汀类药物防治缺血性卒中 短暂性脑缺血发作专家共识组 中华内科杂志 2008 47 873 875 40 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 注 列表中红字部分是共识更新处 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南推荐意见 IA 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者 应该进行生活方式的干预及药物治疗 建议使用他汀类药物 目标是使LDL C水平降至2 59mmol L 100mg dl 以下或使LDL C下降幅度达到30 40 伴有多种危险因素 冠心病 糖尿病 未戒断的吸烟 代谢综合征 脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者 的缺血性卒中和TIA患者 如果LDL C 2 07mmol L 80mg dl 应将LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 以下或使LDL C下降幅度 40 危险因素控制 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志2010 43 2 154 160 最新 IA Hunt S C etal in AtherosclerosisandCoronaryHeartDisease p 209 35 基线舒张压水平 mmHg 发生率 1 000患者年 卒中 69 70 79 80 89 90 99 100 109 110 5 10 15 20 30 40 25 35 45 随着血压升高 卒中风险均逐步增高 卒中二级预防 降血压治疗 26 6 30 2 12 2 24 7 2 9 6 1 0 20 40 60 80 100 知晓率 治疗率 控制率 1991年 2004年 我国高血压控制情况更是不容乐观 1991年 2004年中国居民营养与健康现状调查 提高对降压达标的重视程度 迫在眉睫 卒中的二级预防 控制血压 60岁以上单纯SBP高者 血压下降12mmHg可减少危险36 VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中 血压下降9 4mmHg 卒中危险下降28 meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29 血压下降5 6mmHg 可下降卒中危险42 降压是降压治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南推荐意见 IA 建议进行抗高血压治疗 以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险 在参考年龄 基础血压 平时用药 可耐受性的情况下 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达到 130 80mmHg 降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗 具体药物的选择何联合方案应个体化 IIB 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志2010 43 2 154 160 最新 IA IIB 行为生活方式调整 吸烟 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 ClassI LevelC 酒精 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 ClassI LevelA 肥胖 降低体重适于所有体重过高的患者 ClassIIb LevelC 活动 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益 ClassIIB LevelC 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南推荐意见 对于心房颤动 包括阵发性 的缺血性脑卒中和TIA患者 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗 以预防再发的血栓栓塞事件 华法林的目标剂量维持INR在2 0 3 0对于不能耐受抗凝治疗的患者 推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南 中华神经科杂志2010 43 2 154 160 最新 IA IA IA 临床实践操作中的问题 应该何时启动二级预防 Subtitle 急诊室是二级预防的第一战线 卒中后应尽早启动二级预防 降低致残率二级预防越早 病人的依从性越好二级预防越早 病人的二级预防效果越好 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Days Percentageofpatients TIA 小卒中后48h内发生卒中风险最高 Neurology2005 64 817 20 4项队列研究 2416例缺血性卒中患者23 549例 的卒中患者既往有TIA病史17 发生在卒中发作当天9 发生在卒中发作前一天43 发生在卒中发作事件的七天内 应快速诊断 尽早启动抗血小板治疗 EXPRESS 2002 07 RothwellPM GilesMF ChandrathevaA etal Lancet Oct202007 370 9596 1432 1442 P 0 0001 EXPRESS 尽早治疗 90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中 TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时 急诊治疗组中49 的患者使用氯吡格雷 阿司匹林双联抗血小板治疗等 延迟治疗组比例仅为10 延迟治疗相比 急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险 Phase1 延迟治疗 TIA 小卒中发病后平均3天给予评估 平均20天给予治疗处方Phase2 急诊治疗 TIA 小卒中发病后紧急给予评估 平均 1天 和干预 平均1天 32 310 6 281 所有的抗血小板药物对所有人效果都一样吗 卒中危险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分 1 CAPRIESteeringCommittee Arandomised blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996 348 1329 1339 基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型 DienerHC etal Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke ExpertOpinPharmacother 2005 6 5 755 764 ESSEN 3分的高危患者 预防卒中再发 氯吡格雷优于阿司匹林 CAPRIE 缺血性卒中患者的ESSEN分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者 ESSEN评分 6的卒中极高危患者比例较低 仅96位患者 占1 4 未纳入卒中高危 动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉 动脉栓塞 卒中事件率 年 ESSEN评分的应用 高危 卒中风险 4 中危 卒中风险 4 氯吡格雷75mg d 阿司匹林50 325mg d 何时应用双抗血小板治疗 在氯吡格雷基础上长期加用ASA 预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷 DienerH Lancet2004 364 331 337 在卒中方面的获益最大 408 3 3 年 296 2 4 年 氯吡格雷加ASA显著减少所有卒中达28 RRR 安慰剂 TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009 360 出血率 ns 氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加ASA比 ASA 事件数 每100患者年的发生率 相对风险 95 可信区间 P 值 大出血 251 2 0 16 2 1 3 1 5 7 1 2 9 1 9 2 0 001 严重出血 19 0 1 5 12 2 1 0 1 5 7 1 2 5 1 9 8 0 001 致命性出血 4 2 0 3 2 7 0 2 1 56 0 9 6 2 53 0 070 小出血 40 8 3 5 17 5 1 4 2 4 2 2 03 2 89 0 001 出血合计 101 4 9 7 65 1 5 7 1 6 8 1 5 2 1 8 5 0 001 氯吡格雷