GINA指南

GINA指南：2006-2014,Astrazeneca MSL Frank Tang,1993,GINA于1993年成立1995年出版第一部指南,2002,根据临床表现、治疗强度划分哮喘严重程度，分为4个等级,2006,取消哮喘严重程度，主张根据哮喘控制水平进行分级治疗,2014,确定哮喘首选控制药物新增ACOS章节,GINA指南的更新，推进哮喘的管理不断完善,GINA历史沿革,GINA2002对哮喘的分级：疾病严重程度,低、中、高剂量的标定主要依据生产厂家提供的推荐意见。由于很少或缺乏明确的药物剂量-反应关系的研究，所以原则上要对每个患者确定其适合的最低有效控制剂量，高剂量并非更有效，且可能增加不良反应的发生,GINA推荐的ICS剂量,GINA2006对哮喘的分级：疾病控制水平,GINA2006首次提出阶梯治疗,95,布地奈德200ug,布地奈德200ug+福莫特罗24ug,布地奈德800ug,布地奈德800ug+福莫特罗24ug,FEV1 (% 预计值),70,75,80,85,90,时间 (月),-1,0,1,2,3,6,9,12,Pauwels, et al. N Engl J Med 1997,Nov13;337(20):1405-11.,FACET研究：ICS+LABA更好的改善FEV1,0,1,布地奈德200ug vs 布地奈德800ug : p 0.001布地奈德200ug vs 布地奈德200ug+福莫特罗24ug : p = 0.014布地奈德800ug vs 布地奈德200ug+福莫特罗24ug: p = 0.031,布地奈德200,布地奈德200+福莫特罗,布地奈德800,布地奈德800+福莫特罗,严重急性发作次数/患者/年,0.91,0.67,0.46,0.34,0.5,Pauwels, et al. N Engl J Med 1997,Nov13;337(20):1405-11.,FACET研究：ICS+LABA降低急性发作风险,GINA 2006 对于ICS/LABA联合治疗的肯定,在每日吸入糖皮质激素的基础上增加吸入LABA能够改善症状评分，减少夜间症状，改善肺功能，减少SABA的使用，降低急性发作与单用激素相比，能够在更低的吸入激素剂量下，在更多的哮喘患者中更快地获得哮喘临床控制,GINA 2006 P31,筛选期,AHEAD研究设计,信必可 都保 160/4.5 g 2 吸bid +按需(n=1154),沙美特罗/氟替卡松 准纳器 50/500 g 1 吸 bid+ 特布他林 0.4 mg 按需 (n=1155),随访:1 2 3 4 5周: 2 0 4 13 26,为期6个月的随机、双盲、双模拟临床研究,入选: 3346,随机: 2309,随机,*筛选期前维持治疗,规律吸入 ICS 400g 或加 LABA*,R,Bousquet J, et al. Respir Med 2007: 101; 24372446,AHEAD研究:中剂量ICS+LABA实现哮喘控制,* 哮喘控制天数= 无症状和缓解药物使用无夜间憋醒天数,60,哮喘控制天数* (%),0,20,40,沙美特罗/氟替卡松+ SABA,信必可维持缓解治疗,筛选期,治疗期,筛选期,治疗期,NS,Bousquet J, et al. Respir Med 2007: 101; 24372446,发作次数/患者,随机分组后天数,0,30,60,90,120,150,180,0.0,0.1,0.2,0.3,P 0.05,信必可维持缓解治疗组严重急性发作下降 21%,Bousquet J, et al. Respir Med 2007: 101; 24372446,AHEAD研究:ICS+LABA维持缓解治疗更好的降低风险,累计严重急性发作次数,GINA 2009-2010 对于布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗的肯定,“如果所选用的联合吸入剂含有福莫特罗和布地奈德，则可以同时作为维持和缓解治疗。在成人和青少年的哮喘患者中，这种疗法被证实只需使用较低的治疗剂量便可以减少哮喘的急性发作和改善病情控制情况 (A类证据)”“使用一个吸入剂含有快速起效、长效的2受体激动剂（福莫特罗）和吸入糖皮质激素（布地奈德）作为维持和缓解治疗，能够有效地维持高水平的哮喘控制，降低需要全身使用激素的急性发作以及住院的发生(A类证据)”,GINA2009，GINA 2010,GINA2014的重要更新,哮喘的定义和控制水平评估,哮喘定义,强调其异质性特征（多种表型），不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素,GINA updated 2014.,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制，症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素,GINA updated 2014.,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,哮喘预后不良的风险因素（较旧版增加）,哮喘未控制（uncontrolled asthma)常见原因,吸入技术不正确(80%的社区病人）和依从性差（ 50-60%进行长期治疗的患者至少部分时间未按处方正确使用药物）是哮喘未控制的常见原因,发现病人依从性不佳的方法：咨询病人上次处方日期和服药日期,GINA updated 2014,指南强调不断评估、监测、调整治疗以达到OAC,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素,评估,诊断症状控制 & 风险因素（包括肺功能）吸入技术 & 依从性患者喜好,监测,症状急性发作副作用患者满意度肺功能,哮喘阶梯治疗方案三大更新,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量ICS/LABA,中等/高剂量ICS/LABA,明确了不同阶梯的首选治疗药物，指出ICS和ICS/LABA是STEP2-5 的首选控制药物,GINA2014对阶梯治疗方案进行了更新,目的：比较真实世界中，ICS+LABA vs. ICS+LTRA（白三烯抗剂）的依从性、预后和治疗花费使用1997-2007年间加拿大的英属哥伦比亚省的管理数据库，使用倾向性评分方法，入选12-45岁ICS单药治疗一段时间后，接受ICS+LABA （n=1032）或 ICS+LTRA （n=1032）治疗的哮喘患者，使用2种分析方法评估预后：意向分析（ITT）-随访2年，不管是否中断治疗或者换为其他药物；不间断治疗分析（uninterrupted treatment analysis）-用于尽可能长的持续药物治疗者,真实世界研究：ICS+LABA vs. ICS+LTRA,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.（影响因子：12）,主要依从性终点：治疗覆盖天数比例（PDC）,ICS+LABA ：依从性更好,P0.001,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,治疗天数覆盖比例,ICS+LABA ：急性发作更少,患者百分比（%）,P0.01,ITT分析,P0.01,P0.01,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,ICS+LABA ：门诊费用更少,ICS+LTRA较ICS+LABA 的门诊服务费用高25.9加元，两组总体医疗费用无差别,J Allergy Clin Immunol 2013;132:63-9.,该真实世界研究结果与最新的Cochrane数据回顾结果一致,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24,回顾17项RCT研究，共7032例哮喘患者，这些患者使用ICS单药治疗出现哮喘再发作，ICS基础上加用固定剂量LABA或LTRA治疗至少28天主要终点：需系统激素治疗的哮喘急性发作风险,ICS+LABA:显著降低需全身激素治疗的哮喘急性发作风险,17%P=0.02,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137.,ICS+LABA较ICS+LTRA显著改善了多项次要研究终点，包括肺功能功能状态生活质量ICS+LABA较ICS+LTRA 因任意原因停药的风险更低(RR 0.84, 95% CI 0.74 to 0.96),ICS+LABA:显著改善多项次要研究终点,Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 24;1:CD003137.,每位患者对激素的反应是不同的，至少部分原因是由于气道炎症的异质性；由于治疗依从性差以及炎症气道的异质性，一些患者需要较高激素量治疗以达到最大治疗效果；吸烟会降低患者对激素的疗效，因此对于吸烟患者需要较高激素治疗。,中剂量激素治疗可以获得更佳治疗效果,GINA_Appendix_2014_Jun11-P30,良好控制周数,Aubier M，et al. Eur Respir J. 2010 Sep;36(3):524-30.,使用布地奈德/福莫特罗2吸bid患者达到哮喘良好控制周比例更多,EURO-SMART研究 ：哪些患者需要布地奈德/福莫特罗2吸bid？,5,5,15,0,2,4,6,8,10,25,35,45,55,65,75,随机化天数,85,95,105,115,125,135,145,155,165,175,185,患者基线 支扩剂使用后PEF 80%预计值 2x2 vs. 1x2 急性发作几率减少31% (p = 0.02),1 x 2,2 x 2,PEF80% 支扩剂后,患者基线 支扩剂使用后PEF 80%预计值 2x2 vs. 1x2 急性发作几率减少14%(p = 0.2),PEF 80% PN患者使用布地奈德/福莫特罗2吸bid可延迟首次严重急性发作时间,急性发作患者 (%),Aubier M，et al. Eur Respir J. 2010 Sep;36(3):524-30.,低PEF患者使用布地奈德/福莫特罗2吸bid获益更多,van Schayck et al. Respir Med 2012;106:18996.,吸烟患者使用布地奈德/福莫特罗2吸bid可延迟首次严重急性发作时间,吸烟患者使用布地奈德/福莫特罗2吸bid获益更多,GINA2014增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗,可用于缓解治疗的ICS为布地奈德或倍氯米松,福莫特罗快速起效+ICS抗炎，直击疾病本质,Symbicort Approved Product Information, August 2010. Seberov E and Andersson A. Respir Med, 2000; 94: 607611.,福莫特罗3分钟扩张支气管,ICS抗炎,+,布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗 vs 当前最佳临床实践（包括吸入激素维持）,指南推荐的依据：2013 cochrance 荟萃分析,入选13项随机平行组研究，共13,152例成人哮喘患者，其中一项研究同时包括224例儿童哮喘患者评估单个吸入装置的布地奈德/福莫特罗用于哮喘维持和缓解治疗，与ICS维持治疗（单独ICS或作为当前最佳临床实践的一部分）和任意缓解治疗相比的疗效,Cochrane Database Syst Rev.2013 Apr 30;4:CD007313.,单个吸入装置的布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗显著降低了需口服激素治疗的哮喘急性发作,17%P=0.03,Cochrane Database Syst Rev.2013 Apr 30;4:CD007313.,与单用ICS相比，布地奈德/福莫特罗维持缓解，降低需口服激素治疗的哮喘急性发作更显著,Cochrane Database Syst Rev.2013 Apr 30;4:CD007313.,基于众多证据，指南明确了ICS/福莫特罗维持缓解治疗的优势,与固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗加上按需使用SABA相比，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗方案在较低的ICS剂量下，可显著降低哮喘急性发作，同时提供相似水平的哮喘控制156-159 (证据水平 A).,GINA updated 2014.,ACOS（哮喘-COPD重叠综合征）,COPD,哮喘,炎症反应,嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞肥大细胞Th2淋巴细胞,中性粒细胞NK, CD8+ T 淋巴细胞巨噬细胞,Histamine, LTB4,IL-4/5/13, Eotaxin,Rantes, MDC, TARC,TNF, IL-8, GRO,LTB4, Oxidative stress,全气道, AHR+纤维化+, 粘液 +不累及肺实质,外周气道, AHR,纤维化 +, 粘液 +,肺实质破坏,激素+支气管扩张剂+,激素 +支气管扩张剂+,细胞,细胞,介质,介质,治疗反应,效应,慢性气道炎症性疾病,效应,2014版GINA新增章节,ACOS定义：ACOS以持续性气流受限为特征，一些特征与哮喘相关，另一些特征与COPD相关；因此AC