变应性鼻炎的诊治和社区管理

过敏性鼻炎的诊治和社区管理,内 容,过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值病例分析与讨论,内 容,过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值病例分析与讨论,什么是过敏性鼻炎？,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,过敏性鼻炎不仅仅是鼻部的问题,使生活质量降低疲劳头痛困扰睡眠工作/学习效率降低决策能力下降,加重经济负担变应性疾病和哮喘的直接和间接花费达60亿美金（1995）,使生产力下降间接经济损失更大,Source: Ophthalmology Times/Special Report Peter DArienzo, MD,过敏性鼻炎的流行病学,随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，过敏性鼻炎的发病率有不断增长的趋势1,1. 王琪. 中国医药指南 2007; 8:79-80. 2. Zhang L, et al. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149:47-57.,我国十一大城市过敏性鼻炎患病率,我国针对中心城市人群的初步研究表明，平均自报患病率约11.1%，不同地区间的差异很大1,1. Zhang L, et al. Int Arch Allergy Immunol 2009; 149:47-57. 2. 韩德民等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 42(5):378-384.,引起过敏性鼻炎致敏因素：污染、树木、花草、环境、动物皮屑、真菌、户尘螨、化妆品、羽绒。海鲜乳蛋类食物。,哪些流行病学因素使得过敏性鼻炎患病率上升？,过敏性鼻炎,饲养宠物动物分泌物中的变应原,心理/社会因素个体流动性与家庭规模,环境污染SO2、尘降、NOX,感染感染的控制与减少(Th2),疾病和药物影响I型糖尿病,陈东,王珮华. 中国全科医学 2006;5:367-369.,过敏性鼻炎有哪些危害？,1.殷明德. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 21(17):769-770. 2.王琪. 中国医药指南 2007; 8:79-80.,68%的患者气道反应性增高230%的患者伴有哮喘2,64%的鼻息肉患者患变态反应1,头昏、头晕、精神萎靡、记忆力下降等，甚至诱发高血压、心脏病、脑血管意外等2,Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147S334Sibbald B, et al. Thorax 1991;46:895901Leynaert B et al .J Allergy Clin Immunol 1999;104:301304;Brydon MJ Asthma J 1996:2932.,70% 伴有过敏性鼻炎,所有哮喘患者,哮喘病人中伴AR的比率,过敏性鼻炎是源头,过敏性鼻炎不仅可引起哮喘，甚至慢阻肺,AR ASTHMA,One airway one disease,COPD（chronic obstructive pulmonary disease）,哮喘,肺功能障碍,鼻炎,过敏性鼻炎与哮喘应同时治疗,既属同一气道，有着共同的流行病学、病理生理学基础,鼻炎、哮喘与COPD密切相关,Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63(S86):8-160.,过敏性鼻炎最常见的症状有哪些？,流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏1,1. 李冶等. 中华现代眼耳鼻喉科杂志 2007; 4(2):131-133. 2. 韩德民等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 42(5):378-384.,内 容,过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值病例分析与讨论,过敏性鼻炎的分类,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,诊断标准（1）,1 临床症状喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等四大症状出现2项以上(含2项)每天症状持续或累计在1h以上可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状,2 体征常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物酌情可行鼻内镜和鼻窦CT等检查 （可到有条件医院做）,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,诊断标准 (2),3 皮肤点刺试验(Skin Prick Test, SPT)使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果每次试验均应进行阳性和阴性对照阳性对照采用组胺阴性对照采用变应原溶媒按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果SPT应在停用抗组胺药物至少 7d 后进行（可到有条件医院做）（阿罗格）,变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,诊断标准 (3),4 血清特异性IgE检测可作为过敏性鼻炎诊断的实验室指标之一（可到有条件的医院做）确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符,变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,过敏性鼻炎与普通感冒的鉴别诊断,虽然感冒也有流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏等症状，但多同时伴有发热、怕冷、头痛、四肢疼痛等全身症状，这些症状持续一周左右消失两者鼻局部检查所见也截然不同过敏性鼻炎患者鼻腔内常有多量黏性分泌物， 鼻黏膜呈苍白、充血或浅蓝色，黏膜常明显水肿， 以下鼻甲最明显感冒则没有这些表现,王琪. 中国医药指南 2007; 8:79-80.,三级预防,预防为主（put prevention first）一级预防：社区个人健康和环境保护尽可能避免接触可能致敏物质二级预防：已有过敏但未发病早发现早干预，社区医院为主体三级预防：减少延缓长期伤害的措施对已发病者及时治疗，以防哮喘发生,过敏性鼻炎的诊断流程,Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63(S86):8-160.,转综合大医院完成,在社区医院进行,过敏性鼻炎双向互转操作流程步骤,目的：各取所长，病人受益,内 容,过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值病例分析与讨论,过敏性鼻炎的治疗原则,朱瑾. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 14(5):319-321.,过敏性鼻炎的治疗方法,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,过敏性鼻炎的治疗方法：一、避免接触过敏原,避免接触过敏原能减少致敏机体因接触过敏原而触发变态反应的几率主要方法包括空气净化除尘过滤在敏感过敏原产生季节或高浓度环境戴口罩等这些方法是过敏性鼻炎治疗策略中的一个重要组成部分,朱瑾. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 14(5):319-321.,过敏性鼻炎的治疗方法：二、药物治疗,ARIA推荐的过敏性鼻炎药物治疗方案的基本特征是阶梯性治疗方法，指治疗随访过程中，每2-4周根据疗效调整治疗方案， 适当增减药物和剂量这仅针对持续性过敏性鼻炎(包括轻度持续性和中重度持续性)患者,张罗等. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006; 13(1):62-65.,轻度间歇性,中重度间歇性,轻度持续性,中重度持续性,免疫治疗,避免接触变应原和刺激物,鼻内减充血剂（ 10 天）或 口服减充血剂,第二代无镇静作用的H1抗组胺药,白三烯受体拮抗剂,鼻用色酮,鼻内糖皮质激素,ARIA 2001 阶梯治疗：优化用药处方,Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001,治疗过敏性鼻炎几类主要药物的介绍,抗组胺药物鼻用类固醇激素口服/鼻用减充血剂与口服抗组胺药物合剂抗胆碱药肥大细胞稳定剂,(1) 抗组胺药物,推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。疗程一般少于2周1适用于轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎，与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎1可控制鼻痒、喷嚏和流涕等症状，但对鼻塞改善作用轻微2,1. 变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978. 2. 朱瑾. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 14(5):319-321.3. 张罗等. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006; 13(1):62-66.,(2) 鼻用类固醇激素,目前治疗过敏性鼻炎最有效的药物之一1，可减少或控制所有或绝大多数变应性炎症介质在鼻黏膜局部的损伤作用2主要临床药理学特点1降低鼻黏膜炎性反应程度而缓解鼻堵脂溶性的皮质类固醇分子穿过靶细胞膜进入细胞浆，与皮质类固醇受体结合，通过调节基因的转录，增加抗炎基因的转录和减少炎性基因的转录而发挥抗炎作用药物的脂溶性等药理学指标一定程度上影响了疗效和副作用代表药物1二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松,张罗等. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006; 13(1):62-66.,(3) 口服/鼻用减充血剂及与口服抗组胺药物合剂,减充血剂对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，通过减少鼻黏膜中的血流而缓解鼻堵症状常与解热镇痛药、止咳祛痰药或抗组胺药组成合剂，用于治疗感冒，单独应用不多口服减充血剂有失眠和烦躁等副作用，不适用于高血压和缺血性心脏病患者代表药物单方：0.5%麻黄素、0.5%去甲肾上腺素、0.05%羟甲唑啉合剂：新康泰克、泰诺、惠菲宁,张罗等. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006; 13(1):62-66.,(4) 抗胆碱药,通过拮抗迷走神经释放的递质乙酰胆碱，阻止乙酰胆碱和毒蕈碱受体相互作用，从而抑制迷走神经的反射，达到松弛支气管平滑肌和减少腺体分泌的目的代表药物异丙托溴铵青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻和对阿托品过敏的患者禁用,张罗等. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006; 13(1):62-66.,(5) 肥大细胞稳定剂,通过防止肥大细胞膜溶解阻断由此引发的炎性介质释放1该类药物药效持续时间短且不如抗组胺药和鼻用激素1对鼻痒、喷嚏和流涕的治疗效果优于对鼻塞的治疗2代表药物1色甘酸钠、阿乐迈滴眼液、曲尼司特、扎普斯特、四唑色酮,1. 张罗等. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006; 13(1):62-66. 2.朱瑾. 中国耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007; 14(5):319-321.,过敏性鼻炎的治疗方法三：免疫治疗,常用皮下注射和舌下含服疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童(5岁以上)、由尘螨导致的变应性鼻炎禁忌证合并持续性哮喘患者正使用受体阻断剂合并其他免疫性疾病5岁以下儿童妊娠期妇女患者无法理解治疗的风险性和局限性,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,过敏性鼻炎的治疗方法四：外科治疗,适应证经药物或免疫治疗鼻塞症状无改善，有明显体征，影响生活质量鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍合并慢性鼻一鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗无效,变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,视觉模拟量表（VAS visual analogue scale）,(0-10cm)将AR严重度分为轻、中、重三度轻度=VAS 0-3中度=VAS 3-7重度=VAS7-10根据问题在VAS标尺上评价：你的AR症状给你带来多大的困扰？VAS5意味着QOL（生活质量）受损,无困扰,10cm,能想到的最严重的困扰,病人的自我测试和评估，也可作为治疗效果的评价之一,变应性鼻炎诊断和治疗指南. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(12):977-978.,过敏性鼻炎防控的社区宣教,过敏性鼻炎的社区管理流程,根据过敏性鼻炎的症状,轻度间歇性,口服H1抗组胺药鼻内H1抗组胺药减充血剂鼻内色酮鼻腔生理盐水,口服H1抗组胺药鼻内H1抗组胺药减充血剂鼻内激素鼻内色酮,如果2W治疗无改善,中-重度持续性,专科医生详查或进一步治疗,ARIA 2008,轻度持续性中-重度间歇性,SOP4,内 容,过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概况过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治疗价值案例分析与讨论,鼻用激素的总体疗效好于其他类型的药物,Cauwenberge PV, et al. Allergy 2000; 55(2):116-134.,+ 改善轻微；+改善非常显著 (自然暴露条件下),鼻用激素在变应性鼻炎中的治疗地位,变应性鼻炎：阶梯治疗推荐 (ARIA 2008)中重度有持续性症状患者首选鼻用激素、H1阻滞剂或LTRA治疗2-4周后复查，如无改善可提高鼻用激素剂量中重度有间歇性症状或轻度有持续性症状患者可选的药物：口服H1阻滞剂、或鼻内H1阻滞剂和/或减充血剂、或鼻用激素或LTRA(或色酮)持续性鼻炎治疗2-4周后复查，如无改善可提高剂量,Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63(S86):8-160.,所有的鼻用激素都一样吗？,变应性鼻炎的药物选择：雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）,临床疗效：缓解鼻塞；高效持久1安全性：布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿体格发育无影响2 FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素药物3适应证：唯一拥有4种适应症的鼻内激素 4,5,6,1.Day JH, et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:489-494.,2.Pedersen S, et al. ATS 2004; Abstracts: A37.,3.Herman H. et al. Am J Rhinol .2007, 21(1):70-79,4.雷诺考特产品说明书.5.丙酸氟替卡松产品说明书.6.糠酸莫米松产品说明书.,布地奈德鼻喷雾剂：缓解鼻塞、高效持久,Day JH, et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:489-494.,鼻用激素起效时间的比较,*相关文献中提到的最早时间,Reichmuth D, et al. BioDrugs 2000; 14(6):371-387.,布地奈德的缩血管效能强,Mendes ES, et al. Eur Respir J 2003; 21:989-993.,变应性鼻炎的药物选择：雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）,临床疗效：缓解鼻塞；高效持久1安全性：布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿体格发育无影响2 FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素药物3适应证：唯一拥有4种适应症的鼻内激素 4,5,6,1.Day JH, et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:489-494.,2.Pedersen S, et al. ATS 2004; Abstracts: A37.,3.Herman H. et al. Am J Rhinol .2007, 21(1):70-79,4.雷诺考特产品说明书.5.丙酸氟替卡松产品说明书.6.糠酸莫米松产品说明书.,布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿体格发育无影响,Pedersen S, et al. ATS 2004; Abstracts: A37.,布地奈德鼻喷雾剂不影响儿童生长速度,Murphy K, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96:723730.,8,6,4,2,0,6个月 12个月 3个月 基线 治疗 随访,生长速度 (cm/年),雷诺考特不含有害辅料,-,-,1. Hofmann T, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(4):440-445.2. Rozowski et al. J allergy clin Immu. 2002;109(1):s148,布地奈德： FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素,FDA对糖皮质激素的孕期分类：B：动物生殖实验阴性，无人体资料阳性或动物实验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性C: 动物生殖实验阳性，无充分人体数据，或孕妇使用能获益,Herman H. et al. Am J Rhinol .2007, 21(1):70-79,变应性鼻炎的药物选择：雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）,临床疗效：缓解鼻塞；高效持久1安全性：布地奈德治疗剂量下使用5年对患儿体格发育无影响2 FDA批准的唯一孕期B类糖皮质激素药物3适应证：唯一拥有4种适应症的鼻内激素 4,5,6,1.Day JH, et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:489-494.,2.Pedersen S, et al. ATS 2004; Abstracts: A37.,3.Herman H. et al. Am J Rhinol .2007, 21(1):70-79,4.雷诺考特产品说明书.5.丙酸氟替卡松产品说明书.6.糠酸莫米松产品说明书.,雷诺考特：唯一拥有4种适应症的鼻用激素,布地奈德产品说明书.丙酸氟替卡松产品说明书.糠酸莫米松产品说明书.,雷诺考特（布地奈德鼻喷雾剂）是理想的鼻用激素缓解鼻塞，疗效卓越1，2唯一拥有4种适应症的鼻内激素 3，4，5全球累计超过32亿病人日的安全保证 6,1. Creticos P, et al. Allergy Asthma Proc 1998; 19(5):285-294. 2. Day JH, et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:489-494.3. 雷诺考特产品说明书.4. 丙酸氟替卡松产品说明书.5. 糠酸莫米松产品说明书.6. AZ data on File(截止到2002年1月数据).,内 容,过敏性鼻炎的基础知识过敏性鼻炎概述过敏性鼻炎的分类和诊断过敏性鼻炎的治疗鼻用激素在过敏性鼻炎中的治