2016病案首页填写说明

2017 新病案首页项目填写规范 一 病案首页的作用二 病案首页项目填写基本要求三 主要诊断的选择四 主要手术与操作的选择 一 病案首页的作用 统计医疗工作质量的原始材料 电子病例系统医院信息系统的基础和轴心 对住院患者身份识别 病案资料检索 医疗管理 质量评估等均有重要意义 在医改中地位越来越重要 病案首页的作用 没有统一标准 就没有高质量数据 首页数据信息的生成 首页数据库 数据信息上报 患者基本信息 诊断 手术操作 统计管理信息 编码 1 患者信息 2 诊治信息 病案附页 3 住院信息 4 费用信息 二 病案首页项目填写基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 病案首页项目填写基本要求 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 病案首页项目填写基本要求 二 部分项目填写说明 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 9 其他 应当根据患者付费方式在 内填写相应阿拉伯数字 其他社会保险指生育保险 工伤保险 农民工保险等 01 02 二 部分项目填写说明 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 03 04 病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码 原则上 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 05 二 部分项目填写说明 年龄 指患者的实足年龄 为患者出生后按照日历计算的历法年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 215 30月 代表患儿实足年龄为2个月又15天 06 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 07 二 部分项目填写说明 出生地 指患者出生时所在地点 08 籍贯 指患者祖居地或原籍 09 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要如实填写18位身份证号 10 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 根据患者情况 填写职业名称 如 职员 11 二 部分项目填写说明 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 12 现住址 指患者来院前近期的常住地址 13 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 15 14 户口地址 指患者户籍登记所在地址 按户口所在地填写 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 16 二 部分项目填写说明 入院途径 指患者收治入院治疗的来源 经由本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 17 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 转接表示 18 二 部分项目填写说明 19 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 计住院天数为3天 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 20 二 部分项目填写说明 出院诊断 指患者出院时 临床医师根据患者所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 手术情况 病理诊断等综合分析得出的最终诊断 主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 21 二 部分项目填写说明 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 22 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 二 部分项目填写说明 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 22 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 二 部分项目填写说明 23 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 24 药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中 明确的药物过敏史 并填写引发过敏反应的具体药物 如 青霉素 死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验 以明确死亡原因 非死亡患者应当在 内填写 25 26 血型 指在本次住院期间进行血型检查明确 或既往病历资料能够明确的患者血型 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 如果患者无既往血型资料 本次住院也未进行血型检查 则按照 6 未查 填写 Rh 根据患者血型检查结果填写 二 部分项目填写说明 27 签名 1 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 2 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士 3 编码员 指负责病案编目的分类人员 4 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 5 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 6 质控日期 由质控医师填写 二 部分项目填写说明 28 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 二 部分项目填写说明 29 30 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 二 部分项目填写说明 31 二 部分项目填写说明 切口愈合等级 按以下要求填写 31 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 二 部分项目填写说明 32 麻醉方式 指为患者进行手术 操作时使用的麻醉方法 如全麻 局麻 硬膜外麻等 33 二 部分项目填写说明 34 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 二 部分项目填写说明 35 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 住院费用 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 已实现城镇职工 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区 应当填写 自付金额 二 部分项目填写说明 36 37 38 三 主要诊断的选择 首页疾病诊断填写顺序 1 主要疾病在前 次要疾病在后 2 本科疾病在前 他科疾病在后 3 原发疾病在前 继发疾病在后 4 急性病在前 慢性疾病在后 5 复杂疾病 病因在前 症状在后 6 危急病人生命的疾病在前 其他疾病在后 7 花费医疗时间多的在前 少的在后 8 后遗症在前 原手术或疾病史在后 主要诊断不一定是出院科室处置的疾病 要遵循选择主要情况的规则 统揽住院期内曾住各科治疗的全部疾病 从中选择主要情况 填入第一行 患者前后经住的每科至少有一种疾病填写在出院诊断栏内的 前后经住科室处置同一种疾病应合计 治疗天数 填写转科患者出院诊断的注意事项 如果有两种以上疾病引起死亡 选择填写一种主要疾病 不要把死亡方式 如呼吸循环衰竭 心力衰竭 脑损伤等 直接原因 如尿毒症 败血症等 及临死的症状作为死亡原因 而要把产生以上情况的疾病作为死亡原因 肿瘤患者死亡 一般应将肿瘤作为死亡原因 不能 恶液质 多系统器官功能衰竭 死亡原因选择 选择目的 疾病资料的单一原因分析 付费 评价病种质量 科研随访 主要诊断选择原则 主要诊断选择总则 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 案例评析 5岁男童 以头痛10天加重伴呕吐5天入院 既往有法洛氏四联症病史 查体颈项强直 克氏征可疑阳性 脑脊液检查为无菌性炎性改变 考虑为病毒性脑膜炎 经脱水降颅压 抗病毒治疗 2周后症状缓解治愈出院 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表观 诊断明确 治疗有效 主要诊断选本次住院理由 复杂诊断的主要诊断选择 如果病因诊断能够包括一般临床表现 选病因诊断 如果新出现的临床症状不是病因的常规表现 而是后果 选临床表现为主要诊断但不选择疾病的终末情况 呼吸衰竭 案例评析 中年男性 以反复发热伴畏寒 寒战10余天入院 入院后查血常规及其他炎症指标明显升高 血培养为肺炎克雷伯菌 住院治疗期间出现脓毒性休克 诊断肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克 后依据血培养药敏结果抗感染治疗 病愈出院 有明确的血培养结果 败血症诊断明确 脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌血症的临床表现 故以底因诊断为主要诊断 例1 慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺源性心脏病例2 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 心功能IV级例3 高血压动脉硬化性心脏病心律不齐例4 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 举例 胆囊切除术一一一胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术一一一先天性房间隔缺损 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 病历摘要 患者女性 22岁 主因鼻堵3年 以慢性鼻窦炎 鼻中隔偏曲收入院 入院后行鼻内镜下鼻中隔矫正术 根琚主要诊断与主要手术一致的原则 选择鼻中隔偏曲为主要诊断 例 急性胃肠炎 高血压性心脏病 对已治和未治的疾病 选择已治的 例1 发热待查例2 血红蛋白尿例3 CEA增高 病人由于某些症状 体征和某些异常发现而住院的 到出院仍未确诊的 可以症状 体征或异常发现可以作为主要诊断 例如 急性胆囊炎待排 这是基于病情的诊断性检查 进一步病情检查或观察的安排 最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似 因怀疑诊断住院 在出院时仍未确诊 怀疑诊断要按肯定诊断填写 且可作为主要诊断 例 胰岛素依赖型糖尿病伴有多个并发症 当多个诊断没有一个更为突出 而多诊断又可分类到被称为 多发一一一 的类目时 选择 多发一一一 类目的编码为主要编码 例1 肾衰竭高血压肾病选择 高血压肾病伴肾衰竭例2 慢性胆囊炎胆总管结石选择 慢性胆囊炎伴有胆总管结石例3 流感合并肺炎例4 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎例5 妊娠剧吐伴有酸中毒 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时 要选择合并编码为王要诊断 I69 000蛛网膜下出血后遗症I69 100脑出血后遗症I69 200特指非创伤性颅内出血后遗症I69 300脑梗死后遗症I69 400脑卒中后遗症I69 800特指脑血管病后遗症I69 801脑血栓后遗症I69 802脑血管病后遗症 后遗症的类目 当不复存在的情况是当前治疗疾病的原因 急慢性情况 慢性疾病急性发作时 若有合并编码 选择合并编码 如无合并编码 选择急性编码 例如 慢性阑尾炎急性发作选 急性阑尾炎例如 慢性梗阻性支气管炎急性加重选 慢性梗阻性肺病伴有急性加重 编码J44 1 临床诊断 肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤全身多处擦伤主要诊断 肝破裂次要诊断 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断 否则以综合编码为主要编码 同理 多部位烧伤 注意 同一身体区域的同种类型损伤同一身体区域的不同类型损伤一一一复合伤不同身体区域的同种类型损伤一多发伤 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断 例如 胸部穿刺伤伴有血气胸选 创伤性血气胸S27 2 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时 以内部损伤为主要编码 例如 颅底骨折伴有大脑挫裂伤选 大脑挫裂伤S06 3 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤 以颅内损伤为主要编码 例如 创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤选 创伤性硬脑膜下出血S06 4 颅内出血伴有头部其他损伤 以颅内出血为主要编码 例如 尺骨干骨折伴有开放性损伤选 尺骨干开放性骨折S52 21 骨折伴有同一部位的开放性伤口 以骨折为主要编码 产科主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病 首先选定主要诊断 其余诊断按传统习惯的书写次序 分娩方法 分娩结果 分娩并发症 填写 不得遗漏新生儿的疾病与死亡 正常分娩不包括人工破膜 过期妊娠 高龄初产 多胎分娩 脐带绕颈 胎盘滞留等 产科疾病的主要诊断选择原则 按时间顺序进行书写的方式 妊娠时间一妊产次一胎方位一分娩方式一分娩结局然后按时间先后顺序书写有关并发症或伴随疾病如 孕39周 孕1产1 LOA顺产 胎儿窘迫 脐带扭转 足月活女婴 可能的ICD 10主要编码为 O80 单胎顺产 举例 传统诊断方式 如 孕39周 孕1产1 LOA顺产 胎儿脐带扭转 足月活女婴 如 主要诊断 顺产可能的ICD 10主要编码为 080 单胎顺产 如 主要诊断 胎儿窘迫其他诊断 脐带扭转此时主要编码为 036 302 胎儿宫内窘迫 不正确的诊断 正确的诊断 临床诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 前置胎盘失血性休克DIC主要诊断 前置胎盘伴出血其它诊断 宫内孕GIPI急症剖宫产失血性休克播散性血管内凝血 产科的主要诊断举例 产科的诊断常有多个 要选择突出疾病分类统计报表所列序号的疾病 当产科患者进行了某种操作 如 剖宫产 产钳分娩 如果指出了操作原因 则要以操作的指征为主要编码 只有当未提及操作的原因是 操作才作为主要编码 温馨提示 恶性肿瘤的主要诊断选择原则 原发肿瘤转移 系第一次就诊 选择原发肿瘤为主要诊断临床诊断 肺癌骨转移主要诊断 肺恶性肿瘤次要诊断 骨继发性恶性肿瘤原发性肿瘤伴转移 系再次就诊 接诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断临床诊断 肺癌骨转移 针对骨转移治疗主要诊断 骨继发性恶性肿瘤次要诊断 肺恶性肿瘤 恶性肿瘤采用放疗或化疗的方法治疗 如果是首次就诊 选原发肿瘤或继发肿瘤作为主要诊断 恶性肿瘤己切除或己做其他治疗 再次就诊进行化疗或放疗 选择化疗或放疗作为主要诊断 恶性肿瘤己切除 因患严重并发症再次就诊 则选择此并发症为主要诊断化疗或放疗患者在治疗期间死亡 选肿瘤为主要诊断 恶性肿瘤的主要诊断选择原则 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术前 后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 明确为肿瘤 未提及原发肿瘤部位的 按继发肿瘤作为主要诊断 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或为了进行某些操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的恶性肿瘤 恶性肿瘤的主要诊断选择原则 当病人是第一次入院 选择肺恶性肿瘤作为主要诊断 而上腔静脉综合征作为次要诊断 病理诊断 肺腺癌当肺腺癌在第一次住院时已做了治疗 现在出现纵隔淋巴转移而再次入院治疗时 则选择纵隔继发性淋巴转移瘤作为主要诊断 而上腔静脉综合征 肺恶性肿瘤作为次要诊断 当病人出现上腔静脉综合征的症状而需入院手术治疗时 则选择上腔静脉综合征作为主要诊断 举例 肺腺癌伴纵隔淋巴结转移 上腔静脉综合征 例如 股骨干骨折术后a 股骨干骨折 b 取内固定物 c 肢骨内固定装置机械性并发症d 手术后恢复期e 术后的常规复查例如 乳腺癌术后 术后再入院病例的诊断 应避免写为 xxx术后 要写出住院的目的 所有的是 xxx术后 不能作为主要诊断 可做其他诊断 慢性与急性选急性传染病和非传染病选传染病损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒 当基本情况 健康危害 医疗精力 住院时间 相似时 例1 临床诊断 急性尿潴留前列腺增生主要诊断 前列腺增生次要诊断 急性尿潴留 某一疾病发展过程中 一系列诊断的主要情况的选择 要反映临床诊治的疾病情况 例如 可卡因过量引起的昏迷主要诊断 可卡因中毒 T40 501 其它诊断 昏迷 R40 201 可卡因依赖综合征 F14 201 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断 应写入其它诊断 例如 一氧化碳中毒 手腕软组织损伤 选 一氧化碳中毒 损伤和中毒性疾病 若有二种或二种以上的外部原因时 选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断 例如 主要诊断 脑血管意外其他诊断 糖尿病高血压脑出血选择 脑出血 首选能更清楚地表明疾病性质和部位的诊断 乡镇卫生院诊断 例如 主要诊断 白内障葡萄球菌性脑膜炎脑血管病 涉及转科 选择 葡萄球菌性脑膜炎 几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中 而病案记录中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病 选择这个疾病为主要诊断 例如 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 患者家属决定暂不接受手术 出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断 另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作 如果医师首页未填 编码员应翻阅病历查找未做手术原因 并编码Z53 由于发生意外情况 非并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 例如 主要诊断 血尿其他诊断 下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择 膀胱移行性乳头状瘤 如果这个症状或体征可分类到第十八章或二十一章 而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征 症状或问题 那么要选择后者为主要诊断 例如 诊断 充血性心脏病慢性足部溃历慢性气道阻塞糖尿病 少数情况下 通过住院诊断 病情检查 和 或提供的治疗 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准 其它的编码指南无法提供参考时 任何一个均可做为主要诊断 操作 溃扬清疮术溃疡每天大换药 医师应根据临床情况提供主要诊断 例如 胆囊息肉 胆囊肉芽肿 胆囊恶性肿瘤 极少情况下 会有2个或2个以上对比的疾病诊断 如 不是 就是 或类似名称 如果诊断都可能 应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 如果未进一步查明哪个是更主要的 每一个诊断均可做为主要诊断 例如 临床诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 缺铁性贫血主要诊断 缺铁性贫血其它诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 当有对比诊断后的临床症状时 优先选择临床症状做主要诊断 对比的诊断做为其他诊断编码 例如 切口脂肪液化 T81 4132 胃术后 z98 8108 胃肠道术后并发症 Y83 903 外部原因 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断当该并发症被编在T80 T88系列时 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性 需要另编码指定的并发症 例如 取除骨折内固定装置Z47 001例如 健康体检例如 器官和组织可能供者接受检查 由于某些原因住院的 例如 老年性白内障肺部感染 并发症 伴随疾病或院内感染其中之一诊断成为更重要的需治疗的疾病时 也可以作为主要诊断 原住院目的可作为次要诊断 糖尿病的诊断一定要给出类型 不能仅通过是否使用胰岛素判断糖尿病的类型 胰腺 部分 切除术后的并发症 型糖尿病 E89 1 并发症一外科操作一一高血糖 胰切除术后 E89 1 糖尿病的诊断选择 注意三方面 糖尿病伴有多个并发症主要情况的选择 不能不分情况一律分类于E10 E14亚目中的 7 多个并发症的联合编码中 要遵循多种情况编码规则 突出来院治疗的目的 例1 型糖尿病肾病E11 2 N08 3 住在肾内科 型糖尿病视网膜病变E11 3 H36 0 主要编码 E11 2 N08 3 附加编码 E11 7和E11 3 H36 0 糖尿病伴有多个并发症主要情况的选择 例2 主要诊断 型糖尿病其他诊断 糖尿病视网膜病变糖尿病肾病综合症病人状态 不是因某个并发症入院治疗 且不能突出哪个是重点 主要诊断 胰岛素依赖型糖尿病伴有多个并发症E10 7 重点不突出 采用并发症的联合编码 其它诊断定义 住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断 包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 其它诊断的概念 1 填写其它诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症 2 在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 3 患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 临床评估 治疗处理 诊断性操作 增加护理量和 或监测 应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内 其它诊断填写原则 未进行特殊治疗的慢性病 如 慢性阻塞性肺病 虽然未做特殊治疗 但其需要评估和监测判断方法 病情严重度是否使用或考虑使用不同的检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更 其它诊断填写原则 外院病理结果 应在本次住院首页中填写 连续多次住院 如 化疗 放疗 仅第一次住院填写即可只有肿瘤的病理诊断需要填写 病理诊断 外科手术内科诊断性或治疗性操作实验室检查及少量对标本的诊断操作 药物治疗 广义手术或操作分类的定义 包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作 ICD 9 CM3分类结构以解剖部位为主 各类操作都归入解剖系统 在手术分类中 对相同器官的左右部位分类相同 左右眼 左右肢体等 范围 部位 术式 入路 疾病性质例1 阑尾切除术 部位 术式 例2 肺部分切除术 部位 术式 例3 肛门瘘关闭术 部位 术式 疾病性质 例4 垂体腺瘤切除术 经额 部位 术式 入路 疾病性质 例5 针刺 术式 例6 晶状体摘除术 部位 术式 例7 奥狄氏扩约肌切开取石术 经内窥镜 部位 术式 目的 入路 例8 肝活组织检查术 经腹 部位 术式 入路 四 手术与操作的选择 主要手术与操作的选择 医疗资源消耗最多的手术或操作 医疗风险 难度一般最高 通常与主要疾病诊断相关 患者在住院期间进行多个操作 填写的顺序是 治疗性操作优先 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作 依日期顺序逐一填写诊断性操作 如果仅有诊断性操作 尽量选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操 作优先填写 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作 对于仅有操作的选择原则 选择主要手术或操作时 只重规则 不考虑它与出院的科别的关系 当主要手术或操作不是与主要疾病相关时 在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用 即不给予更多的赔偿 指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时 不必填写 理论上 最终不应有 探查术 例如 行阑尾切除术 因为剖腹的目的只是为了切除阑尾 所以剖腹探查术就不必填写 主要手术与操作的选择 举例 因腹部损伤 急腹症 急性消化道出血或腹部肿块等而行剖腹探查术术中若进行了相关治疗 应以治疗方法作为主要手术操作来填写 如 剖腹探查 脾切除术 脾切除术为主要手术诊断 不必填剖腹探查术 当打开腹腔后发现肿瘤广泛转移 无法进行相应操作 才可将剖腹探查术作为主要手术操作填写 病损切除 病损泛指肿瘤 息肉 肿物等等如 卵巢囊肿切除术 填写为 卵巢病损切除术 置入术 人工物质放入人体如 白内障摘除伴人工晶体一期置入术植入术 生物物质放入人体 ICD 9手术操作名称的约定 病损切除部分切除全部切除根治性切除扩大根治性切除有时全部切除与根治性切除编码相同 例如 乳房的切除术 某部位的一般切除术包括 病损泛指肿瘤 息肉 肿物等 如果手术只是在疾病发生的局部位置进行 在索引中常常用病损来代替 如果肿瘤切除的方式有多种 且医师没有指出具体是哪一种时 将假定为病损切除术进行编码 如果是恶性肿瘤 而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术 则分类到该器官的切除术中 如 阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类 即使手术的实际情况可能范围更大 病损切除术 根治术在ICD 9 CM3中很少 16个 但实际临床上却比较常见 例如 卵巢癌根治术 在索引中是没有的 而临床上却经常遇到 因为一些手术各医院的切除方式并不完全一致 因而ICD 9 CM3不承认这些手术名称 字典库中没有的根治术选择 切除术 全切术 肿瘤根治术 手术方式包括 经腹会阴直肠切除术 Miles手术 经腹直肠前切除术 Dixon手术 经腹直肠前切除伴结肠造口术 Hartmann手术 使用了腹腔镜呢 如果手术名称太笼统 将直接影响到编码 影响到各种数据的检索 举例 直肠癌根治术 临床上 通常只写 根治性膀胱切除术 而遗漏 尿流改道术 是 可控性尿流改道 还是 不可控性尿流改道 还是 原位膀胱术呢 正确的填写 根治性膀胱切除术为主要手术操作尿流改道术为次要手术操作 举例 根治性膀胱切除术 单纯的内窥镜检查 内窥镜检查 内窥镜伴有活组织检查 活组织检查 内窥镜检查内窥镜检查伴有治疗 共57种手术例如 内窥镜下食管息肉切除术42 33 例如 内窥镜下胆道息肉切除术51 64 内窥镜有三种不同的处理方式 主要诊断及主要手术 操作选择其他诊断及手术 操作填全据美国的财政年度医疗保险估计 1996年错误的賠付率 主要是基于疾病编码的错误 是14 合232亿美元 2000年的错误赔付率是6 8 合119亿美元 这些错误根据美国监督总局报告 全部是医师提供医疗信息有误导致编码误差的结果 对于医师的要求 一主要诊断选择问题一遗漏诊断编码一操作技术问题 依赖计算机字典库 编码规则掌握不好 一疾病知识问题 编码错误 30 的编码错误率 例如 梅尼埃病又称 内淋巴积水 迷路积水 美尼尔综合征例如 假膜性肠炎又称 难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎例如 坏死性肠炎又称 急性出血性坏死性肠炎 急性出血性肠炎 出血性坏死性肠炎例如 弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症格雷夫斯病 医生要熟悉 CD 10字典库 一病多名 EXCEL查找法 一 医师所致错误1 医师对转入病人做出院诊断时 往往遗漏转入科的疾病诊断或手术操作 2 外科医师只重视与手术操作有关的疾病诊断 而忽略其他疾病诊断的填写 3 内科医师不习惯填写病案首页背面的手术操作情况 往往将其遗漏 4 由于长期使用狭义的手术分类定义 使许多医师没有意识到名称的发展和变化 遗漏疾病诊断 手术操作名称的主要原因 疾病诊断缺乏完整性和特异性 例1 心肌梗死 这一诊断的书写过于简单 笼统 这种情况只能在没有进一步资料和依据时才被视为合理诊断 心肌梗死的急性 亚部位 慢性 复发性 透壁性 心内膜下 陈旧性或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码 例2 脑血管意外 医师写诊断名称时常出现的问题 疾病的主次诊断位置或填写顺序有误 将并发症作为主要诊断 将原发病为次要诊断 例 1 高血压 2 糖尿病性肾病 患者住入内分泌科治疗将继发肿瘤作为原发肿瘤例 将腹腔继发恶性肿瘤写为腹腔恶性肿瘤 医师写诊断名称时常出现的问题 手术名称填写不确切 没有严格按照部位 术式 目的 器械 手法 入路等规范描述手术名称例如 将 腹式全子宫切除术 写为 子宫全切术 将 腹腔镜下阑尾切除术 写成 阑尾切除术 由于长期使用狭义的手术分类定义 使许多医师没有意识到名称的发展和变化 医师写诊断名称时常出现的问题 损伤与中毒外部原因描述不准确例如 1 各种交通事故不加以区分 均以撞伤或车祸替代 2 各种摔伤描述不明确 摔伤的原因 部位未表达 3 农药中毒的病例未注明主动性或被动性 统而代之农药中毒 4 各种烧伤病例未写明原因 种类 是否意外 叙述不明确 5 机械造成的事故 均以挤压伤替代 6 部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因 均影响了病案分类索引和资料检索工作的质量 7 遗漏军事训练伤或工伤 医师在撰写诊断名称中经常出现的问题 评残依据 一 腺病毒DNA阳性 或IgM阳性者1 单纯上呼吸道表现 诊断 腺病毒感染2 表现肺炎 诊断 腺病毒性肺炎3 表现肠炎 诊断 腺病毒肠炎4 表现脑炎 诊断 腺病毒性脑炎5 表现脑膜炎 诊断 腺病毒性脑膜炎二 腺病毒DNA阴性 或lgM阴性者1 单纯上呼吸道表现 诊断 病毒性上呼吸道感染2 表现肺炎 诊断 病毒性肺炎3 其他表现 病毒性 腺病毒感染 上呼吸道感染支气管炎肺炎 例如 临床诊断1 高血压病 期I102 高血压性心脏病I10 93 心功能不全 级I50 94 高血压性肾病I12 95 肾功能衰竭N18 9主要诊断 高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭I13 2 例如 临床诊断1 上消化道出血K92 82 乙肝后肝硬化K92 83 门静脉高压症K76 64 食道静脉曲张破裂I85主要诊断 肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血K74 6 I98 3 1 治愈 指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 2 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 3 无效一一经治疗后无明显变化或恶化 4 未治一一本病于住院期内未进行治疗 5 死亡 指已办理住院手续并且收容入院发生费用后死亡者 不论入住病区的时间长短 6 其他 指非伤住院焦夕包括健康体检 在住院期间内对健康状态为目的的操作 如 隆 恶性疾病的维持裢固定置 安产出院 臀位 初产臀位 横位 籲先露 颜露 初头 复合先露 足先露 不完全性流产合并盆腔感染 然严 完全性流产 不完全流产 难免性流产 人工 心期人 产 中期人工 出院情况的填写 普通病历及首页在出院后三天内归档 死亡病历及首页在死亡后七天内归档 病案首页的质量标准 项目齐全 内容准确 术语规范 按时提交 无错别字 死亡讨论 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 但不必编码 病案首页注意事项 病人在住院期间发生褥疮需要填写 褥疮发生次数 但病人带褥疮入院则不填 有手术费用产生就必须填写手术信息 没手术费用 门诊做了手术也要写手术记录 科主任 主 副主 任医师 主治医师 经治医师必须填写完整 病案经过专家检查审核后 均为 甲级 经治医师切勿在 病案等级 一栏中 将自己书写的病案选为 乙级 甚至 丙级 我院目前不是尸体解剖指定医院 故死亡病人 尸检与否 一栏中不要勾选 病案首页注意事项 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服青霉素 不可以笼统填写车祸 外伤等 根本死亡原因 是指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件 或者是造成致命损伤的事故或暴力事 有输血信息就必须填写患者血型 有输血费 一定要有输血成分 血型除自身输血外 成分输血均以 单位 计算 不以 ml 计算输血总量一栏已取消 无须再填写 既往及本次住院已确认的血型 可以填 输血内容问题 自体输血率 20 1个单位的全血为200毫升 1个单位的红细胞 从1个单位 200ml 的全血中分离出来的红细胞成分 约100ml 1个单位的血浆 从1个单位 200ml 的全血中分离出来的血浆成分 约100ml 1个单位的血小板 机采法获取的血小板通常以1个治疗量 或人份 来计量 通常以处理3000ml 各地标准不同 全血可以获的1个治疗量的血小板 亦可称作15个单位的血小板 平均200ml全血可以获得1个单位的血小板 1个单位的其他成分血 从1个单位 200ml 的全血中分离出来的相应成份 输血量单位问题 切口愈合统计只限于初期完全缝合的切口 其他如切开引流者部分缝合切口以及片状植皮的创面 不在统计之内 引流48小时以上的切口不统计在内 手术切口分类及愈合等级类别 在充分无菌的准备下 手术部位可以做到无菌的切口 颅脑 视觉器官 四肢 躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口例如甲状腺切除术 开颅术及单纯骨折切开复位等 类 无菌切口 1 某些脏器施行手术时 切口可能受到沾染 例如 阑尾切除术 胃切除术 肾切除术 肺切除术 子宫切除术等 2 手术区或皮肤不易彻底灭菌 例如 阴囊及会阴部手术等 3 新近愈合的切口需再次切开手术 例如 腹部术后出现并发症需再次剖腹的切口 如脾切除术后大出血需再次切开探查止血等 4 伤后6小时内经清创初期缝合的切口 类 可能沾染切口 1 切口直接暴露于感染区中或邻近感染区 例如 胃十二指肠溃疡穿孔手术 阑尾穿孔手术 结核性脓肿或窦道切除缝合的切口等 2 与口腔相通连的手术 例如 唇裂 腭裂手术等 3 某些腹内明显感染的手术 例如 胆囊积脓 肠绞窄坏死等手术 类 沾染切口 在个别病例中切口分类有困难时 一般可定为下一类 即不能确定为 类者可定为 不能确定为 者可定为 原则 就低不就高 将 类切口填写为 类切口如 十二指肠溃疡穿孔术 化脓性阑尾炎穿孔术