慢性阻塞性肺气肿

,慢性阻塞性肺气肿,概 述,1.阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。2.肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。,一.病因与发病机理,（一）病因肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。,（二）发病机理慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理： 1.气体滞留肺内2.肺泡弹性降低，组织结构破坏总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。,发病机制,二.病理和病理生理,（一）肺脏的变化,1.肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。,2.镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。,3.病理分型：小叶中央型:终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张全小叶型:呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张间隔旁型不规则型,TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,(二)、肺血管、心脏改变,小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。,通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量 。换气功能障碍：通气/血流分布不均匀,(三)、肺功能变化,三.临床表现,除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体征外，尚有下列表现： （一）症状1.早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐加重的呼吸困难，最初常在劳动、上坡、上楼梯时出现气促，以后在平地活动亦感气促，严重时静息状态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。2.肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，出现低氧血症、高碳酸血症。,（二）体征1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱2.触诊语颤减弱3.叩诊为过清音、肺下界下降4.听诊呼吸音减弱,桶状胸,2.如出现呼吸衰竭，除呼吸困难更加严重外，与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表现相继出现如：紫绀、神志恍惚、昏迷等。3.如发展至慢性肺原性心脏病，于上腹剑突下可见收缩期心尖搏动，此处心音较心尖部明显等右心增大体征。,四.实验室与辅助检查,（一）、X线检查 可见肺野透光度增强,膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。,（二）、肺功能检查:用力呼气流速持续降低第一秒用力呼气量 / 用力肺活量（ FEV1/FVC%）60%残气/肺总量增加（RV/TLC）40% MVV （最大通气量） 80%。,（三）、血气分析 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（Pa2）下降及动脉血二氧化碳分压（PaC2）增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值下降。,五.诊断,（一）原发病（主要是慢性支气管炎）的存在。（二）逐渐加重的呼吸困难。（三）肺气肿体征，诊断并不难。（四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上将慢性阻塞性肺气肿分为两型： B型有明显的低氧血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现，显然B型易形成肺心病预后较A型差。但在临床上还有较多病人难以分型。,六.并发症,自发性气胸慢性肺原性心脏病呼吸衰竭胃溃疡继发性红细胞增多症,治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。1、积极控制原发病2、改善营养状态3、呼吸训练4、手术治疗,体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗,七.治疗,八.护理问题/诊断,1.清理呼吸道无效 ：与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。2.低效性呼吸型态 ：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。3.活动无耐力 ：与低氧血症、营养不良等有关。,4.气体交换受损：与COPD继发感染有关。 5.焦虑、个人应对无效 ：与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。 6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。,九.护理措施,（一）遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰量较多不易咳出时，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。,（二）改善呼吸状况对阻塞性肺气肿患者的治疗主要为改善呼吸功能。 1.合理用氧：氧疗非常重要，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量l2Lmin.提倡长期家庭输氧疗法，每天氧疗时间不少于15小时，特别是睡眠时间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。2.呼吸训练：缩唇呼气和腹式呼吸训练。,腹式呼吸,（1）腹式呼吸：肺气肿患者常呈浅速呼吸，呼吸效率低，让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。,体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。,训练方法,训练方法,呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为23：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l015分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。,缩唇呼气,（2）缩唇呼气：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。,十.饮 食,（三）饮食：要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄人，改善营养状态，提高机体的免疫力。,十一.全身性运动,（四）全身性运动：全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离，根据病人身体状况决定。,十二.心理护理,（五）心理护理：由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。,十三.健康教育,1.戒烟，使病人了解吸烟的危害，改善生活环境。 2.增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。 3.坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。,4.