张老师缺血性卒中诊治三重奏

,缺血性卒中诊治三重奏,危险因素-病因-发病机制,武汉市中心医院神经内科 张临洪,病因诊断,头痛/呕吐,颅压增高,其他病因,颅内感染,其他病因,针对结果的处理,针对病因的处理,偏瘫,脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化,非脑梗死,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,病因不明,缺血性卒中病因诊断,脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,病因不明,不同的病因，治疗措施不同,大动脉粥样硬化的非药物治疗,控制危险因素,心源性栓塞的抗栓治疗,非心源性梗死的抗栓治疗,其他特殊情况,2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,1.中华神经科杂志. 2010;43(2):154-1602. 中华内科杂志;2008;47:873-875,仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,是患者的病因吗？,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,没有高血压没有高血脂没有糖尿病,中国改良-TOAST,分型依据血管病危险因素梗死灶类型辅助检查,梗死灶影像和辅助检查,血液化验：血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs- CRP、HCY等心脏检查：常规十二导联ECG、超声心动图血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑块性质：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES结构影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,缺血性卒中的诊断,缺血性卒中的病因,缺血性卒中的病因,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,缺血性卒中的病因,大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,心源性栓塞危险因素的定义,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据DWI上无梗死灶 （头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶，都不能算做是真正没有梗死病灶）,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：动脉到动脉栓塞+栓子清除下降,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞 +动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型,缺血性卒中的诊断流程,我们最先得到的信息是病史和梗死灶类型,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉狭窄证据,一侧颈内或仅限后循环梗死,心源性栓塞诊断要点,大面积或急性多发梗死灶高危心源性栓塞证据增加新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间超声心动附壁血栓不是必要条件排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变进行脑动脉影像学检查,我们最先得到的信息是病史和梗死灶类型,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉狭窄证据,一侧颈内或仅限后循环梗死,可能的非心源性,脑动脉影像检查,与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%,大动脉病变,非大动脉病变,粥样硬化,非粥样硬化,动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他,穿支孤立梗死,非穿支孤立梗死,基底节区桥脑（腔梗样梗死）,发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死流域性梗死分水岭梗死,若合并大动脉粥样硬化改变诊断为大动脉粥样硬化性,无大动脉粥样硬化证据诊断为小/微血管病变,CT腔梗,多发梗死灶,皮层微小梗死灶在CT上不能发现,绝对不能根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”,缺血性卒中的病因,避免漏诊心源性栓塞：ECG、Holter等避免漏诊动脉粥样硬化性病变：全部病人都要做血管影像检查3. 在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的,CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声主动脉弓MRI,第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄,多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄,第二步，寻找易损斑块,MES的成分通过对药物的不同反应来区分,房颤,抗凝有效,血栓成分,大动脉粥样硬化,富含血小板,心瓣膜置换术后,小气栓,抗凝无效,抗凝无效,抗血小板有效,抗血小板无效,抗血小板无效,胆固醇结晶,Infeld, B. Stroke, 1995: p. 26:175 Leighton, V Neuroimaging, 1992: p. 2:56 Goertler, M J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72(3): p. 338-42Junghans Circulation, 2003. 107(21): p. 2717-21 Sturzenegger, M Stroke, 1995. 26(1): p. 63-9.,大动脉粥样硬化MES,MES发生频率有症状无症状与卒中发生的关系,动脉源性栓子源MES发生频率以及与再发卒中的相关性,症状发生后7天之内，监测30-60分钟,动脉粥样硬化MES的临床意义-结论,组成成分血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶发生频率是普遍现象（1/3-1/2的病人）是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志与其他斑块易损检查方法比较与临床预后的关系,分水岭梗死往往伴随其他梗死类型,说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与,分水岭梗死,皮层梗死,MES在分水岭梗死中常见,50%左右分水岭梗死有微栓子信号（MES）,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,动脉粥样硬化性穿支闭塞,动脉到动脉栓塞型,栓子清除下降型,混合型,机制,低灌注型,只有TIA没有脑梗死,分水岭梗死,多发皮层或流域性梗死MES（+）,穿支动脉孤立梗死动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA,基于缺血性卒中的病因和发病机制的 特异性治疗,基于病因/发病机制二级预防干预,举例说明,卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死,卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中,HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因,卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层（其他）,病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,危险因素和病因是两个不同的概念,不算！,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性栓塞,动脉源性栓塞,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,其他病因,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,低灌注梗死,心源性低灌注,动脉源性低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！,是什么？,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华法林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、扩容,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,注：CEA=颈动脉内膜剥脱术； CAS=颈动脉支架置入术,缺血性卒