前列腺癌的放射治疗35018

前列腺癌的放射进展 胡德胜湖北省肿瘤医院放疗中心 前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT 前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT 新发病的人数排名 死亡的人数排名 全世界恶性肿瘤的发病和死亡情况 第二位 第六位 全世界前列腺癌的发病和死亡情况 前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT 前列腺癌的诊断与分期 早期发现 DRE PSA确诊 系统性穿刺直肠指检 DRE 大多数PC起源于前列腺的外周带 DRE对PC的早期诊断和分期都有重要价值 前列腺特异性抗原 PSA PC的阳性诊断 预测 早期发现 前列腺癌的诊断与分期 PSA的判定 血清总PSA 4 0ng ml为异常 初次PSA异常者建议复查 当血清总PSA介于4 10ng ml时 发生PC的可能性大于25 左右 参考PSA相关参数 fPSA PSAD PSAV 前列腺癌的诊断与分期 1 游离PSA fPSA fPSA水平与PC的发生率可能呈负相关 国内推荐fPSA tPSA 0 16为正常值 2 PSA密度 PSAD 血清总PSA值与前列腺体积的比值 PSAD正常域值 0 15 3 PSA速率 PSAV 连续观察血清PSA水平的变化 其正常值为 0 75ng ml 年 0 75ng ml 年 怀疑PC可能 PSA速率比较适用于PSA值较低的年轻患者 在两年内至少检测三次PSA PSAV计算公式 PSA2 PSA1 PSA3 PSA2 2 前列腺癌的诊断与分期 经直肠超声检查 TRUS 帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检 TRUS在诊断PC特异性方面偏低 须与前列腺肥大 急性或慢性前列腺炎 前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别 前列腺穿刺活检诊断PC最可靠的检查 前列腺癌的诊断与分期 前列腺穿刺时机 前列腺穿刺活检应在MRI之后在B超等引导下进行 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值 PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值 PSA4 10ng ml f tPSA异常或PSAD值异常 PSA4 10ng ml f tPSA和PSAD值正常 B超发现前列腺低回声结节或 和MRI发现异常信号 注 PSA4 10ng ml 如f tPSA PSAD值 影象学正常 应严密随访 前列腺穿刺针数 10针以上的阳性率明显高于10针以下 并不明显增加并发症 前列腺癌的诊断与分期 其他影像学检查CT 诊断敏感性低于MRI 邻近组织侵犯 盆腔淋巴结转移 MRI 包膜的完整性 是否侵犯前列腺周围组织及器官 盆腔淋巴结转移及骨转移的病灶 ECT 敏感性较高但特异性较差 一旦前列腺癌诊断成立 建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA 20 GS评分 7的患者应常规ECT检查 前列腺癌的诊断与分期 病理分期Gleason评分系统GX病理分级不能评价G1分化良好 轻度异形 Gleason2 4 G2分化中等 中度异形 Gleason5 6 G3 4分化差或未分化 重度异形 Gleason7 10 前列腺癌的诊断与分期 前列腺癌TNM分期 AJCC 2002年 原发肿瘤 T Tx原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5 T1c穿刺活检发现的肿瘤 如由于PSA升高 前列腺癌的诊断与分期 T2局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1 2 1 2 T2b肿瘤超过单叶的1 2但限于该单叶T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜T3a肿瘤侵犯包膜 单侧或双侧 T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构 如膀胱颈 尿道外括约肌 直肠 肛提肌和 或盆壁 前列腺癌的诊断与分期 区域淋巴结 N Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移 前列腺癌的诊断与分期 远处转移 M MxM0M1M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移M1c其它器官组织转移 前列腺癌的诊断与分期 分期编组I期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2 3 4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何G 前列腺癌的诊断与分期 前列腺癌危险因素分析 根据血清PSA Gleason评分和临床分期将其分为低 中 高危三类 以便指导治疗和判断预后 前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT 推荐用3DCRT和IMRT技术 当DT 78Gy要求用IGRT低危患者仅包括前列腺和精囊 处方剂量为75 6 79Gy 36 41F 不行盆腔淋巴结照射和雄激素阻断治疗中危患者78 80 Gy 可考虑盆腔淋巴结照射和4 6个月的新辅助 同步 辅助雄激素阻断治疗高危患者需盆腔淋巴结照射和新辅助 同步 辅助2 3年的雄激素阻断治疗推荐使用IGRT技术提高对前列腺的定位 www nccn org 近15年前列腺癌放疗进展 影像引导的3DCRT或IMRT照射剂量提升雄激素阻断治疗盆腔淋巴结照射 Roach公式 Node 2 3PSA Gleason 6 10当结果大于15 时可以认为有盆腔转移的危险 当结果大于30 时认为可能性很大Yale公式 Node Gleason 5 PSA 3 1 5 T cT1c T 0 cT2a T 1 cT2b 2c T 2 当结果大于15 为高危患者 敏感性较Roach公式高 39 0 vs13 6 IJROBP2011 80 69 75精囊受侵 SV PSA Gleason 6 10结果大于15 则认为精囊受侵可能性大 前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计 EurUrol2008 53 118 125 前列腺癌盆腔淋巴结转移 前列腺癌盆腔淋巴结转移 标准淋巴结清扫 扩大淋巴结清扫 EurUrol2008 53 118 125 前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT 前列腺周围的OAR多 IMRT有优势 IMRT降低OAR 直肠 膀胱 小肠 阴茎球 的剂量 盆腔淋巴结IMRT照射 前列腺癌IMRT的靶区及处方剂量 低危患者靶区为前列腺和精囊处方剂量为75 6 79Gy 36 41次 不行盆腔淋巴结照射中危患者靶区为前列腺和精囊 处方剂量为78 80 Gy 部分患者可考虑盆腔淋巴结照射 盆腔淋巴结区勾画参照RTOG指南高危患者靶区和处方剂量同中危患者 但需盆腔淋巴结照射 前列腺癌危及器官剂量体积限制 对于低危患者靶区包括前列腺和精囊 IMRT可取得较好的剂量分布 IMRT可取得较好的剂量分布 PTV直肠 PTV膀胱 盆腔淋巴结区在血管周围外放边界 RTOG对盆腔淋巴结勾画指南 包括骶前淋巴结 www rtog org RTOG对盆腔淋巴结勾画指南 淋巴结区上界于L5 S1水平 www rtog org RTOG对盆腔淋巴结勾画指南 髂血管外放7mm 除外小肠 膀胱 骨髂外血淋巴结下界于股骨头水平 腹股沟韧带水平 www rtog org 盆腔淋巴结IMRT照射 IMRT提高靶区剂量分布 前列腺DT 72Gy 盆腔淋巴结DT 45Gy 前列腺癌的流行病学前列腺癌诊断与分期盆腔淋巴结照射前列腺癌IMRT前列腺癌IGRT 体位重复性和器官运动对前列腺癌的剂量分布的影响 靶区的精确性取决于仔细摆位和直肠的几何形状变化 9例患者每周接受与计划CT相同条件的6次盆腔CT扫描 前列腺和精囊位移 推荐CTV PTV外放边界 前列腺 10mm 精囊 15mm 50例前列腺癌患者 计划CT 治疗开始 中期 治疗结束共4次扫描 俯卧位 骨配准 分次内的变化 材料和方法 44例患者 治疗前后CT扫描结果 3mm的外放边界在前后 上下和左右方向分辨包括73 89 和100 的前列腺移位 膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响 膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响 括号内为移动范围 3mm的百分数 充盈膀胱对前列腺的位置无明显影响 排空膀胱增加膀胱和小肠的高剂量照射体