利尿剂与泌尿系统疾病用药ppt课件

利尿剂与泌尿系统疾病用药 第一节 利尿剂 分类 按作用部位 分为 1 袢利尿剂 高效 2 噻嗪类和类噻嗪类利尿剂 中效 3 留钾利尿剂 低效 4 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 第一亚类袢利尿剂 高效 呋塞米 托拉塞米 布美他尼 依他尼酸 药理作用与临床评价 作用最强 一 作用特点 Na K 2Cl 同向转运子抑制剂 机制 特异性地与Cl 结合位点结合 抑制髓袢升支粗段Na K 2Cl 同向转运子 抑制NaCl重吸收 排出大量尿液 临床用于 1 急性肺水肿和脑水肿 2 急 慢性肾衰竭 首选 3 明显液体潴留心力衰竭 首选 呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者 4 肝硬化腹水 5 加速某些毒物的排泄 主要药品 呋塞米 布美他尼 适应证 1 充血性心力衰竭 肝硬化 肾脏疾病 急性肺水肿和急性脑水肿 2 预防急性肾衰竭 3 高血压危象 4 高钾血症 高钙血症 稀释性低钠血症 5 抗利尿激素分泌过多症 6 急性药物及毒物中毒 注意事项 1 为避免夜尿过多 应该白天给药 2 可引起光敏反应 注意防护日光照晒 3 从卧位或坐位时动作要徐缓 预防体位性低血压 二 典型不良反应1 水 电解质紊乱 过度利尿 低血容量 低血钠 低血镁 低血钾 低氯碱血症 2 耳毒性 眩晕 耳鸣 听力减退或耳聋 可逆 常发生于快速静脉注射 依他尼酸 最易引起 可发生永久性耳聋 布美他尼 耳毒性最小 适用于听力有缺陷及急性肾衰者 3 高尿酸血症 4 呋塞米 托拉塞米和布美他尼 过敏反应 依他尼酸 不含有磺酰胺基 很少过敏 三 禁忌证1 试验剂量无反应的无尿者 2 对磺胺过敏者 3 婴儿 依他尼酸 肝昏迷和严重电解质紊乱者 4 呋塞米 可使患有呼吸窘迫综合征 ARDS 的早产儿增加动脉导管未闭的发生率 因此分娩前应慎用 可经母乳分泌 四 药物相互作用与氨基糖苷类 第一 二代头孢菌素类 顺铂合用 可加重耳毒性 二 用药监护 一 定期监护体液和电解质平衡 1 定期检查体液 监测血压 肾功能 过度利尿可加重肾前性肾衰竭 若出现血尿或出现少尿和无尿 肌痛或肌痉挛 听力障碍 立即停用 2 定期监护血K Na Mg2 碳酸氢盐 低钾血症倾向者 改用保钾利尿剂 3 定期监护血糖 低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低 二 减少利尿剂抵抗单独使用或每天使用 利尿作用降低 原因 利尿剂激活肾素 血管紧张素系统 处理 1 合用ACEI ARB或醛固酮受体阻断剂 2 联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂 3 多次应用最小有效剂量 或连续静脉滴注 增大剂量 4 若心功能不全患者出现利尿剂抵抗 使用卡托普利 第二亚类噻嗪类利尿剂 中效 1 氢氯噻嗪 氯噻嗪 苄噻嗪 氢氟噻嗪和环戊噻嗪 2 噻嗪样作用利尿剂 无噻嗪环但有磺胺结构 利尿作用机制与噻嗪类相似 吲达帕胺 氯噻酮 氯酞酮 美托拉宗 一 药理作用与临床评价 一 作用特点作用于 髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段 机制 直接抑制远曲小管初段的Na Cl 共转运子功能 减少Na Cl 和水的排出 氢氯噻嗪 1 水肿性疾病 充血性心力衰竭2 高血压 低剂量可提供接近全效的降压作用 早期 通过利尿 减少血容量而降压 长期用药 通过扩张外周血管而产生降压作用 尤适用于老年和单纯收缩期高血压 3 中枢性或肾性尿崩症 不好理解 有一定的抗利尿作用 4 肾石症 预防含钙盐成分形成结石 噻嗪样作用利尿剂 吲达帕胺 美托拉宗 氯噻酮 1 维持时间更长 多为24h以上 利尿强度增强 2 降压疗效强于氢氯噻嗪 二 典型不良反应1 低钾血症 低氯性碱中毒 低钠血症 低镁血症2 高钙血症3 血尿素氮 血肌酐升高4 血尿酸水平升高5 胰岛素抵抗 高血糖症 三 禁忌证 痛风 低钾血症 无尿或肾衰竭者 二 用药监护 关注电解质和代谢紊乱 1 低钾血症 严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死 与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用 2 血糖升高 3 干扰尿酸排出 使血尿酸水平升高 但很少引起痛风 第三亚类留钾利尿剂 低效 作用于 远曲小管远端和集合管 减少K 排出 分为 1 醛固酮 盐皮质激素 受体阻断剂 螺内酯 依普利酮 坎利酮和坎利酸钾 2 肾小管上皮细胞Na 通道抑制剂 氨苯蝶啶 阿米洛利 药理作用与临床评价 一 作用特点1 醛固酮受体阻断剂醛固酮 保Na H2O 排K H 的作用 螺内酯 醛固酮的竞争性拮抗药 阻止醛固酮 受体复合物的核转位 拮抗醛固酮 特点 1 利尿作用弱 起效缓慢而持久 2 仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用 3 尤其适合醛固酮增高症的患者 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 肝硬化和肾病综合征水肿 4 有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常 增加NO生物活性的作用 使心力衰竭者获益 坎利酮与坎利酸钾 1 坎利酮 螺内酯在体内的活性代谢物 经过水解成为无活性的坎利酸 与钾盐成盐后水溶性高 可静脉注射 且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用 2 坎利酸钾 利尿作用稍弱 依普利酮 对醛固酮受体具有高度选择性 而对肾上腺糖皮质激素 黄体酮和雄激素受体的亲和性较低 克服了螺内酯的促孕激素和抗雄激素等副作用 2 肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂 1 阿米洛利 保钾利尿剂中作用最强 2 氨苯蝶啶 每天需多次给药 二 典型不良反应1 十分常见 高钾血症 心律失常 2 性激素异常 男性乳房发育 阳痿 性功能减退 女性乳房胀痛 声音变粗 毛发增多 月经失调 性功能下降 3 行走不协调 头痛 嗜睡 昏睡 精神错乱 三 禁忌证 1 高钾血症者 2 急慢性肾衰竭者 肾功能不全者 无尿者 氨苯蝶啶 严重肝病患者 依普利酮 伴有微量蛋白尿的2型糖尿病 高血压 患者 二 用药监护 高钾 小结 第四亚类碳酸酐酶抑制剂 一 药理作用与临床评价 作用特点 乙酰唑胺 乙酰唑胺 作用于近曲小管前段的上皮细胞 抑制细胞内碳酸酐酶 降低细胞内H 产生 减少向管腔分泌 经过H Na 交换机制 减少Na 水重吸收 1 用于治疗各种青光眼 乙酰唑胺应用最广的适应证 减少房水生成 降低眼内压 2 利尿作用极弱 但对伴随水肿的子痫患者有利尿 降压作用 二 禁忌证 1 肾衰竭 肾结石2 代谢性酸中毒3 严重肝硬化 第二节抗前列腺增生症药 一 药理作用与临床评价 一 作用特点1 1受体阻断剂 阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的 1受体 松弛平滑肌 缓解膀胱出口动力性梗阻 适用于 需要尽快解决急性症状者 根据尿路选择性分为三代 第一代 非选择性 1受体阻断剂 酚苄明 可引起心动过速 第二代 选择性 1受体阻断剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪和阿夫唑嗪 第三代 高选择性 1受体阻断剂 更好的对前列腺 1受体的选择性 坦洛新和西洛多辛 与血管平滑肌上的 1受体亲和力较低 很少发生低血压 2 5 还原酶抑制剂机制 抑制5 还原酶 进而抑制双氢睾酮 DHT 产生 前列腺上皮细胞萎缩 缩小前列腺体积 缓解BPH临床症状 非那雄胺 依立雄胺 型5 还原酶抑制剂 度他雄胺 I型和 型5 还原酶的双重抑制剂 1 无心血管不良反应 但易引起性功能障碍 2 对膀胱颈和平滑肌没有影响 不能松弛平滑肌 最大临床治疗作用出现比较迟缓 通常需要6 12个月 不适于需要尽快解决急性症状的患者 常作为二线药物 尤其是对于有性功能的患者 3 非那雄胺 促进头发生长 用于雄性激素源性脱发 3 植物制剂 普适泰 由几种花粉提炼 机制复杂 疗效和5 还原酶抑制剂及 1受体阻断剂相当 不良反应 几乎无 小结 二 典型不良反应1 1受体阻断剂 常见 体位性低血压 2 5 还原酶抑制剂 性欲减退 阳痿 射精障碍 射精量减少 三 禁忌证1 1受体阻断剂 禁用于 1 严重肝功能不全 肾衰竭者 2 低血压 体位性低血压 近期发生心肌梗死者 3 肠梗阻或胃肠道出血患者 阻塞性尿道疾病患者 4 12岁以下儿童 妊娠及哺乳期妇女 2 5 还原酶抑制剂 禁用于妇女 儿童 二 用药监护 一 明确用药指征5 还原酶抑制剂 仅适用于前列腺增生 40g者 二 联合用药必须有明确指征 1 前列腺体积增大 2 下尿路症状 临床进展风险大 3 PSA和症状严重者 三 掌握药物治疗的持续时间 1 5 还原酶抑制剂作用可逆 维持用药时间必须长久 甚至终身 2 非那雄胺 依立雄胺 起效慢 见效时间3 6个月 度他雄胺 双重作用 显效快 1个月内 第三节治疗男性勃起功能障碍药 勃起功能障碍 ED 的治疗 了解 1 一线 口服药 选择性5型磷酸二酯酶 PDE5 抑制剂 XX那非 雄激素水平降低者 十一酸睾酮 2 二线 阴茎海绵体内药物注射或经尿道给药 罂粟碱 酚妥拉明 前列腺素E1 3 三线 手术 第一亚类5型磷酸二酯酶 PDE5 抑制剂西地那非 伐地那非 他达那非 一 药理作用与临床评价 一 作用特点正常人在性刺激过程中体内一氧化氮 NO 释放 随后NO激活阴茎海绵体平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶 导致环磷酸鸟苷 cGMP 水平升高 海绵体内平滑肌松弛 海绵窦扩张 血液流入 阴茎勃起 特异性5型磷酸二酯酶 PDE5 抑制剂 二 典型不良反应1 头痛 面部潮红 消化不良 鼻塞和眩晕 抑制生殖器以外的PDE5的同工酶 导致血管扩张或平滑肌松弛所致 2 西地那非 伐地那非 光感增强 视物模糊 复视 视觉蓝绿模糊 与抑制光感受器上的PDE6有关 三 禁忌证1 正在使用硝酸甘油 导致严重低血压 硝普钠或其他有机硝酸酯类药患者 无论何种给药途径 方案以及间隔时间 2 勃起功能正常者 二 用药监护 警惕诱发心脏疾病的风险和对视力的影响飞行员应格外注意 需要识别绿色或蓝色灯光引导着陆 第二亚类雄激素十一酸睾酮 注射给药 治疗男性性功能低下最有效 经济的方法 药理作用与临床评价 一 作用特点 睾酮替代治疗 1 提高性欲 直接兴奋雄激素受体 维持正常性冲动 2 激活NO合成酶 增加海绵体内的浓度 3 增强海绵体组织PDE5的作用 不足 不能直接改善勃起功能障碍 显效时间较长 需要几天甚至几周 十一酸睾酮 丙酸睾酮 用于 1 男性雄激素缺乏症 中老年部分性雄激素缺乏综合征 2 男孩体质性青春期延迟 3 再生障碍性贫血 4 女性进行性乳腺癌 乳腺癌转移的姑息性治疗 二 典型不良反应1 男性乳房痛 女性男性化 如多毛 痤疮 2 阴茎异常勃起 精子减少 精液量减少 3 水钠潴留 4 HDL ch降低 LDL ch升高 三 禁忌证 1 雄激素依赖性肿瘤患者