肠梗阻及结肠肿瘤

肠 梗 阻,重庆医科大学第一临床学院普外科 张才全 教授,intestinal obstruction,肠梗阻是常见的外科急腹症概念：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，并伴有腹痛、腹胀等临床表现者，称为肠梗阻,肠梗阻不单可引起肠管本身解剖和功能上的改变，而且可迅速导致全身性生理上的紊乱,病因和分类 (Causes and Classification),按基本病因分类、机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstruction） 最常见 (1)肠道受压 (2)肠壁病变(3)肠道堵塞 、动力性肠梗阻（dynamic intestinal obstruction） 交感神经兴奋或毒素刺激麻痹性肠梗阻 副交感神经兴奋、铅中毒痉挛性肠梗阻、血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成,按肠壁有无血运障碍分类 、单纯性肠梗阻 只有梗阻，无血运障碍 2、绞窄性肠梗阻 （strangulated intestinal obstruction) 梗阻并伴有肠壁血运障碍,按梗阻的程度分类 完全和不完全肠梗阻 按发展快慢分类 急性和慢性肠梗阻 一段肠襻两端有无梗阻分类 闭袢性肠梗阻（肠扭转、结肠肿瘤） 非闭袢性肠梗阻,病理和病理生理(Pathology and Pathophysiology),1、局部病理生理改变,急性梗阻 梗阻发生 气体液体潴留 肠管扩张，压力 静脉回流受阻 肠管壁坏死 动脉血运受阻 穿孔 急性腹膜炎,2、全身病理生理改变,主要是由于体液丢失、肠膨胀、感染、毒素吸收及进一步的肠坏死导致严重的腹膜炎、休克、急性肾功能衰竭、循环呼吸功能衰竭,1、脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 以等渗性脱水和代谢性酸中毒为主2、肠粘膜屏障损害导致细菌、毒素移位 内源性感染3、严重腹胀致腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),1.呕吐（高位肠梗阻） 高位梗阻 k+ Cl-H+ 丢失 代碱 水分的丢失 脱水 肠道潴留（低位肠梗阻） 中性,碱性肠液,Na+,k+丢失Cl- 代谢性酸中毒2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖 产生毒素 严重的腹膜炎和中毒 细菌易位 3.肠管扩张 腹压增高 膈肌抬高 影响换气 呼吸功能障碍 休克 下腔静脉血液回流障碍 循环功能障碍 急性肾功能损害,死亡,肠粘膜屏障 1、机械屏障 2、粘液屏障 3、化学屏障 4、生物屏障 5、免疫屏障,肠粘膜屏障,生理情况下，小肠粘膜是一道有效的防御屏障。否则肠腔内所含的细菌和内毒素足以杀死宿主。 肠道屏障受到损害，细菌和毒素可以穿过这一屏障进入肠组织肠系膜淋巴结血流脏器，成为内源性感染 细菌移位。,肠粘膜屏障,一、机械屏障 肠粘膜上皮包含：吸收功能的柱状细胞、分泌粘液的杯状细胞、上皮淋巴细胞、粒细胞以及具有内分泌功能细胞(APUD) 上皮细胞间由电子连接复合物连接形成屏障。阻止大分子物质和细菌通过，但可以让小分子物质和离子在相邻的细胞间扩散。,二、粘液屏障 粘液主要由杯状细胞分泌。粘液形成一层具有弹性的凝胶层，覆盖在肠粘膜的表面。主要成分是水和粘液糖蛋白，其作用：1、保护肠粘膜免受化学和机械损伤2、润滑肠粘膜3、结合、捕获细菌，阻止条件致病菌在肠粘 膜表面定殖。,三、化学屏障 正常情况下，肠道可分泌一些降解毒素和杀菌物质。如胃酸、胆汁、消化酶、溶菌酶、粘多糖、蛋白分解酶等以及肠道常驻细菌产生的多种挥发性的有机酸和乳酸、醋酸等。其中酸性物质可以改变致病菌生长的环境、条件，抑制嗜碱性腐败菌(如大肠杆菌)的过度繁殖；酸性环境可刺激肠蠕动，以利病原菌排出；胆汁中的胆盐与内毒素结合成难以吸收的复合物；粘多糖与细菌结合后阻止细菌粘附于肠粘膜；各种分解酶、溶菌酶可直接杀灭病原菌。,四、生物屏障 肠道被认为是人体中最大的细菌库，细菌量约占1000克，细菌达400500种。细菌在肠腔内形成一个多层次的生物层。粘膜深层(膜菌群)：厌氧性双歧杆菌、乳酸杆菌中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌表层(腔菌群)：需氧大肠杆菌、肠球菌电镜发现：膜菌群与特异性受体结合，有序地嵌入在上皮细胞表面，形成一道可以防御其它病原菌入侵的生物屏障。,肠道的细菌与细菌之间，细菌与宿主之间处于一个相互依存，相对稳定的生态环境，不会造成细菌移位、感染。但肠道细菌对刺激十分敏感，当宿主发生功能性、器质性改变，或受到物理、化学、生物性损害时，这种平衡被打破，可发生致病菌的过度繁殖、菌群失调、细菌移位等。,五、免疫屏障 肠道是机体最大的免疫器官。 1、腺窝上皮细胞 该细胞合成、分泌一种特殊的蛋白质即分泌片(secretory component, SC)其与IgA连接成为S-IgA，以发挥其特异性抗体作用。 2、上皮内淋巴细胞 该细胞广泛分散在绒毛上皮细胞之间，其数量约占肠粘膜细胞的1/6，是一种致敏的T细胞 3、固有层淋巴细胞 包含有浆细胞，T细胞、B细胞、巨噬细胞，嗜伊红细胞及肥大细胞。绝大多数为浆细胞，经免疫荧光技术检测，约80%的浆细胞IgA染色阳性，IgM阳性占18%。,4、集合淋巴小结 5、分泌型IgA 成人肠道每天分泌IgA约3克，其分泌量超过其它免疫球量白的总和。 S-IgA的功能可中和病毒、毒素和某些酶等生物活性抗原，具有广泛的保护作用。此外还能阻止细菌粘附于肠上皮细胞表面(因为这是细菌侵入肠道的关键步骤)，S-IgA的4个抗原结合位点与细菌结合后阻止细菌粘附肠细胞。 S-IgA对肠道G-杆菌有特异的亲和力，人肠道中60%80%的G-杆菌被S-IgA所包裹，使这些细菌不能移位。 S-IgA在免疫屏障中发挥重要作用。,临床表现 （Clinical findings）,腹痛 腹 胀呕吐肛门停止排便排气症状依梗阻的原因、部位、程度、发展急缓等而异,腹痛 阵发性绞痛 “气块”窜动 持续性腹痛有阵发性加剧 警惕绞窄性肠梗阻 持续性胀痛 麻痹性肠梗阻,呕吐： （）起病初期为反射性呕吐，以后为肠内容物逆流入胃呕吐。 （）高位小肠梗阻，呕吐早而频繁；低位小肠梗阻，呕吐迟而次数少，常一次吐出大量粪样物； （）回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的功能，因此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕吐。,腹胀： 其程度与梗阻部位及性质有密切关系 高位小肠梗阻 无明显腹胀 低位小肠梗阻或麻痹性肠梗阻 呈全腹胀 结肠梗阻 周边性腹胀 肠扭转 表现为不对称的局限性腹胀 严重腹胀可致腹腔间隔室综合征（ACS）,肛门排便、排气停止： 急性完全性肠梗阻 但因梗阻部位以下肠段常积蓄气体和粪梗，因此梗阻早期仍可有少量排便、排气； 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血栓形成等，尚可排出血性粘液便。,检 查 (Investigation),病人一般情况 T P R BP严重梗阻或绞窄性肠梗阻可表现 唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性差、脉搏细速、四肢发凉、血压下降、尿少或无尿等休克征象。,腹部体检 望诊 肠型和蠕动波 机械性肠梗阻 全腹均匀腹胀 麻痹性肠梗阻 触诊 轻压痛，无腹膜刺激征 单纯性肠梗阻 固定压痛，腹膜刺激征 绞窄性肠梗阻： 检查腹部、腹股沟有无包块，直肠指检有 无包块 叩诊 移浊可能阳 听诊 肠鸣亢进、气过水声、高调肠鸣、金属音 肠鸣减弱或消失,实验室检查： 血常规 单纯性肠梗阻变化不明显， 计数和中性粒细胞 明显升高见于绞窄性肠梗阻 电解质、血气分析、肾功、大便常规,线检查， 液平面 一般 hr出现 胀气肠袢(小肠3CM 结肠6CM)， 空肠粘膜环状皱襞“鱼肋骨刺”状 回肠无此征象 结肠显示结肠袋形 (线征象必须结合临床) CT（有助于病因判断）,诊断与鉴别诊断 （Diagnosis and Differential Diagnosis）,一）是否是肠梗阻 症状 腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气 体征 肠型 蠕动波 肠鸣亢进 线征象,二）鉴别机械性肠梗阻或动力性肠梗阻 病史 症状 机械性肠梗阻 ：阵发性绞痛、肠鸣音 亢进和非对称性腹胀； 麻痹性肠梗阻：无绞痛、肠鸣音消失 和全腹均匀膨胀； 腹部平片 ：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部 位以上的肠段； 麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结 肠均有胀气，程度大致相同；,（三）鉴别单纯性肠梗阻或绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占1543%。下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：,1.急骤发生的持续性剧烈腹痛，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。 2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直等腹膜刺激征，腹胀与肠鸣音亢进则不明显,、腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛的包块 、全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。 、呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。,、X线平片检查可见孤立巨大的肠襻、不随时间而改变位置，呈假肿瘤征，在扩张的肠管间常可见有腹水。、经积极非手术治疗而症状无明显缓解,单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别,（三）鉴别高位梗阻或低位梗阻 高位小肠梗阻 呕吐频繁而腹胀较轻， 低位小肠梗阻 则反之。 结肠梗阻 临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，呈阶梯状；而结肠则不显示。结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。,四）鉴别完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻 完全性肠梗阻 多为急性发作而且症状明显， 不完全性肠梗阻 则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。,肠梗阻程度的判断,五）肠梗阻病因的鉴别诊断 腹部手术、创伤、感染的病史，应考虑粘连性梗阻； 肺结核患者，应想到肠结核或腹膜结核引起肠梗阻。 遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤、动脉粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者，应考虑肠系膜动脉栓塞；,常见病因 粘连性梗阻是常见的肠梗阻原因； 嵌顿性外疝 结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞常见于老年人 蛔虫、肠套叠多见于儿童 ；,应与以下疾病鉴别 消化道穿孔 急性弥漫性腹膜炎 重症胰腺炎,治 疗 （Treatment）,肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。,（一）胃肠减压,（二）纠正脱水、电解质丢失和酸碱 平衡失调（三）控制感染和毒血症,（四）解除梗阻、恢复肠道功能 非手术治疗 对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。 早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。 动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。,手术治疗手术指征 各种类型绞窄性肠梗阻 肿瘤 先天性肠道畸形引起的梗阻 保守治疗无效的病人急性肠梗阻的手术原则 在最短的时间内，以最简单方式解除梗阻或恢复肠道通畅。,外科手术的主要内容为： （）松解粘连或嵌顿性疝，整复扭转或套叠的肠管等； （）切除坏死的或有肿瘤的肠段，引流脓肿等，以清除局部病变；,肠管生机的判断： a 肠壁发黑已塌陷。 b 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应 。 c 肠系膜终末动脉无搏动 。 d 如可疑，等渗盐水湿敷或用.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待分钟无好转，切除肠管。,（）短路手术 如晚期肿瘤、肠粘连严重，梗阻肠段远近端吻合术可绕过病变肠段，恢复肠道的通畅。 （）肠造口和肠外置术,粘连性肠梗阻,adhesive intestinal obstruction,粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，其发生率占肠梗阻的40%左右。病因 先天性:少见，胎粪性腹膜炎，发育异常 后天性:腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等引起 手术后所致粘连性肠梗阻最常见，而又以小肠梗阻为主,病理和病理生理改变,粘连性肠梗阻是肠袢间互相粘连或粘连带压迫所致。 广泛的肠粘连多为单纯性的和不全性的肠梗阻。 局限性的粘连可引起肠管形成锐角并肠扭转、索条构成内疝而形成绞窄性肠梗阻。,诊断 1 是否肠梗阻 病史 多次发作慢性肠梗阻症状的病史； 有腹腔内炎症病史 有结核性腹膜炎病史。 腹部手术病史 肠梗阻症状、体征、X线表现2 梗阻类型 区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。,治疗,一、非手术治疗： 适应证： 单纯性肠梗阻 不全肠梗阻 广泛肠粘连 术后早期肠粘连,1、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 2、胃肠减压 3、防止感染毒血症 4、中药治疗以通里攻下为主,二、手术治疗： 手术指征： 、非手术治疗观察不好转或病情加重，或怀疑有绞窄性肠梗阻。 、对于反复频繁发作的病人需手术治疗。,手术方法有： 1、粘连松解术。 2、肠切除肠吻合术 3、肠短路手术。 4、肠排列术。,肠粘连松解术,Baker管肠排列术,预防： 1、严格无菌操作，减少污染，彻底止血清 除一切坏死组织；手术轻巧、避免大块 结扎和钳夹，防止各种异物遗留。 2、促使肠袢迅速恢复蠕动。 3、应用链激酶、纤维蛋白溶酶清除已沉集 的纤维蛋白。,肠 扭 转,volvulus,肠扭转是指一段肠袢沿着其系膜的长轴旋转而造成的表现出急性肠梗阻的临床征候群。,发病机理： 1、肠管的先天性发育因素 2、肠内容物重量骤增， 3、肠管动力异常， 、突然改变体位等诱发因素而引起。,临床特点与诊断,小肠扭转 1、多发于青壮年，常有饱食后剧烈活动 、腹痛：多为突发性，且剧烈，呈持续性绞痛，阵发性加剧，以脐周下腹部明显。 3、腰背部疼痛：主要见于全小肠扭转的病人，为小肠系膜扭转牵拉后腹膜所致。 、呕吐：出现早且频繁，呕吐后腹痛不减轻，呕吐物大多为胃内容物，且呈咖啡样。,、腹部检查有压痛明显而腹肌紧张，反跳痛不明显。 、在出现腹膜炎时，全身情况迅速恶化，易致中毒性休克。 7、X线表现 肠梗阻表现、空回肠换位、花瓣状,空肠回肠换位或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢,结肠扭转 多发于老年人，常有便秘习惯 发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，且以乙状结肠扭转为最常见 3 剧烈绞痛，明显腹胀 4 腹部线显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢；立位两个液平， 5 钡剂灌肠线检查可见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖成鸟嘴状,治疗原则 肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，常在短期内发生绞窄，易误诊，一般应及时手术,二、手术方式： 1、扭转复位术 2、复位加固定术、肠切除术、结肠造口术、Hartmann术、一期切除吻合术,肠套叠,Intussusception,肠套叠是指某段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠腔内而导致的一种肠梗阻,发病机理： 急性原发性肠套叠的病因及其发病机制至今仍未完全明了,临床症状 通常有四大特点： 腹痛、呕吐、便血和腹部包块,1、急性腹痛：突然发作剧烈的阵发性腹痛，哭闹不安、面色苍白、出汗、四肢屈张或乱动，表情痛苦，疼痛缓解时可恢复安静或嗜睡，间歇1020分又复发，随病情发展，疼痛时间延长，间歇缩短，发生肠绞窄时，疼痛无间歇，伴腹胀及腹膜炎。 2、呕吐：腹痛初期即可呕吐，为胃内容物，晚期病例可吐出小肠液及粪便，又因完全性肠梗阻，肠道积气积液逆返入胃形成返流性呕吐。,3、便血：是早期症状，一般腹痛后612h就可出现粘液血便，似果冻，无特殊臭味，回结型、回盲型套叠早期即有血便，小肠型少有血便或出现较晚。4、腹部包块：,诊断： 阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块， X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像 B超检查亦能正确诊断。,治疗 1、保守治疗 早期可用空气或氧气、钡剂灌肠。一般空气压力mmHg,经肛管灌入结肠，继续加压到80mmHg,直至套叠复位,2、手术治疗 如复位困难，病程超过hr，怀疑有肠坏死，或灌肠后出现腹膜刺激征。 手术方式 （） 手术复位 （） 肠切除术吻合术,Tumour of colon重庆医科大学附一院张才全,结肠肿瘤,结直肠息肉(polyp of colon and rectum) 大肠粘膜的隆起性病变称为息肉。结肠息肉一般呈圆形、有蒂、大小不等、表面光滑易出血，有的有溃烂。发病率1.6%12%，60岁以上发病率增加，70岁达40%。,息肉分类 1、单发性息肉：指只有一枚息肉。 2、多发性息肉：指有两枚以上的息肉。 3、息肉病：指有100颗以上的腺瘤性息肉。 腺瘤 性息肉的恶变率：1cm恶变约1%， 12cm 约10%， 2cm约30%50%。 4、家族性结肠息肉病：,病理分型 1、腺瘤性息肉：管状腺瘤；绒毛状腺瘤； 管状绒毛状腺瘤； 2、增生性息肉： 3、炎性息肉： 4、其它：错构瘤，肥大性赘生物,临床表现及诊断： 主要症状为便血，色红，覆盖在大便表面，有时有少量粘液，息肉蒂长可脱出肛门外。儿童便血，大便次数正常，应考虑到息肉。检查： 直肠指诊可扪及圆形、质地中等的息肉。肠镜及结肠气钡双重造影可协助诊断。,治疗： 1、结扎切除息肉法：脱出肛门外者可不用麻醉结扎切除息肉。 2、经纤维结肠镜用高频电、微波或激光摘除息肉。 3、较大的息肉宜剖腹切除。,结肠癌(colon cancer) 结肠癌是消化道中常见的恶性肿瘤。其病因尚未确，但从癌的发生发展过程看出，是一个多因素参予的、涉及多种基因改变的病理过程。 危险因素：高动物脂肪、动物蛋白、少纤维素、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病等。,病理与分型 1、肿块型 2、浸润型 3、溃疡型,癌的分布与癌发率,结肠的淋巴分布,大肠的淋巴引流,临床病理分期(我国大肠癌临床病理分期试行方案),分 期 病 灶 扩 散 范 围 0 病变限于粘膜层(原位癌) 1 病变侵及粘膜下层 2 病变侵及肠壁肌层 病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除 1 伴病灶附近淋巴结转移(指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移)Dukes C 2 伴供血管和系膜切缘附近淋巴结转移 1 伴远处脏器转移(如肝、肺、骨、脑等处之转移) 2 伴远处淋巴结转移(如锁骨上淋巴结转移等)或供血管根部淋巴结广泛 转移无法全部切除者Dukes D 3 伴腹膜广泛播散无法全部切除者 4 病变已广泛浸润邻近器官而无法全部切除者, DukesA, Dukes B,国际TNM分期 原发肿瘤（ T ） T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层； T1 肿瘤侵犯粘膜下层(包括腺瘤癌变)； T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的 结肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 Tx 原发肿瘤侵润深度无法评估；,区域淋巴结( N ) Nx 区域淋巴结无法评价 N0无区域淋巴结转移； N1有13枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚