精神科药物治疗西部基层培训

精神科药物治疗,基层精神专科培训西部试点项目李静 精神病学教授 博士导师,教学内容,精神障碍治疗方案制定的一般原则精神药物分类和应用原则常用精神类药物的基本治疗剂量、用药方法及注意事项常见的精神药物不良反应和过量处理,精神障碍治疗方案制定的一般原则,医学模式即生物-心理-社会医学模式，强调整体医学模式,病因治疗与对症治疗相结合,患者的精神障碍可能是原发的，如精神分裂症、情感障碍，或为继发的如脑血管病所致精神障碍、酒相关性精神障碍等在正确诊断的前提下，不仅对症控制精神病性症状或情感症状，还要及时处理原发疾病如对脑血管疾病、酒依赖等的治疗,综合治疗的原则,从生物-心理-社会医学模式出发针对生物学因素的治疗包括药物治疗或电休克治疗针对心理因素的各种心理治疗如支持性心理治疗、个别心理治疗、小组心理治疗、行为治疗等针对社会学因素的治疗如家庭治疗等,维持治疗的原则,精神疾病多为慢性过程药物维持治疗能减少复发，具有预防效应如有关抑郁症的临床研究推荐第一次抑郁发作维持治疗6-9个月第二次发作维持2-3年第三次发作后则要终生服药应将急性期治疗与后期的维持治疗、康复治疗结合，形成完善的长期治疗体系,个体化原则,个体不同的治疗反应不同的疾病种类同一病种的不同患者甚至同一患者在不同的疾病阶段都有因此应根据患者的具体情况，制订具体的治疗方案，并随病情的变化，及时进行调整,特殊人群-老年期精神障碍治疗原则,老年性精神障碍有其独特的临床特点常有一过性的意识模糊精神症状带有反应性的色彩，常伴有焦虑、抑郁、紧张等情绪障碍老年人各器官系统功能减退，对药物的代谢及耐受能力均有下降。应注意：诊断治疗中应该注意患者躯体情况的变化，随时警惕有无器质性因素存在并进行相应检查；注意综合治疗的重要性：支持疗法，药物治疗和心理治疗并重；药物治疗的原则小量开始，缓慢加量密切注意副反应的出现，尤其是意识障碍的发生药物治疗剂量个体差异大，有时不达常规治疗剂量仍可有效不可骤然停用或换药,特殊人群-儿童期精神障碍治疗原则,综合治疗的重要性除药物治疗外，常常需要进行心理治疗和工娱治疗以提高疗效前者如支持性心理治疗和行为治疗；后者可同时起到教育培养和治疗的目的充分考虑社会心理因素，尤其是家庭对疾病的影响：应寻找家庭的原因，进行家庭治疗或得到家长的配合，常可事半功倍。药物治疗的原则：用药前应进行全面的体格检查和实验室检查用药剂量常小于成人剂量，但有时可达成人剂量小量开始，缓慢加量注意药物对儿童生长发育的影响,特殊人群-酒药成瘾的治疗原则,该类问题为一典型的社会-心理-生物学问题1.脱离酒精与精神活性物质2.药物治疗：针对戒断-可使用替代疗法如美沙酮针对精神症状-根据病人的精神症状，对照选用精神药物针对躯体损害-对症治疗。3.心理治疗：可使用厌恶疗法等戒除心理依赖，康复期应加强支持性心理治疗以避免复吸；4.谵妄状态的处理：首先必须清楚是中毒所致还是属于戒断症状，两者的处理详见各章。,精神药物分类和应用原则,精神药物（Psychotropic drugs）是指能够改善病态行为、思维、心境的药物20世纪50年代，第一个抗精神病药物-氯丙嗪问世，开创了现代精神药物治疗的新纪元由于对大脑功能及精神障碍的机理了解有限，目前的药物治疗大多仍然是经验性、对症性的近10多年来，基础医学的快速发展使得品种繁多、结构各异的新型精神药物不断出现，这些新型的精神药物具有疗效可靠、安全性高、使用方便的特点,精神药物分类,按临床药理特点，一般将精神药物分为以下几类抗精神病药物（antipsychotic）：经典类如吩噻嗪类，丁酰苯类，苯甲酰胺类等，非经典类抗抑郁药物（antidepressant）：如三环类抗抑郁剂TCAs，单胺氧化酶抑制剂MAOIs和选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs；等情绪稳定剂（mood stabilizer）：如锂盐，丙戊酸盐、卡马西平，等；抗焦虑药（anxiolytic）：苯二氮卓类和丁螺环酮等其它：镇静催眠药（hypnotic）、精神振奋剂（psychostimulant）如利他林等、促智药等,抗精神病药物临床介绍,14,提 纲,抗精神病药物概述传统抗精神病药非典型抗精神病药概述抗精神病药物不良反应及处理,15,精神分裂症药物治疗史,史前：打开头颅除妖邪公元700年，第一个避难所成立1819世纪，鸦片镇静1933年：胰岛素昏迷疗法1938年，电休克治疗（ECT）1952年，氯丙嗪应用1959年，金标准药氟哌啶醇问世1971年，第1个二代抗精分药氯氮平问世90年代，其他第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平及齐拉西酮在90年代陆续问世,16,抗精神病药物的分类,按受体作用特点分第一代（传统）抗精神病药（典型）：主要阻断D2受体；氯丙嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇等第二代抗精神病药（非典型）：主要阻断D2/5-TH2受体；氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑,Pfizer Internal Use,17,控制危险性减少自杀,1950年前没有专门的药物,降低阳性症状,五十年代以来传统抗精神病药问世,使阳性症状降到最小减少复发,19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型,1990年开始非经典药物时代,降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感,90年代末以来采用非典型药物优化治疗,改善认知；促进社会功能回归社会生活,精神分裂症治疗理念的发展,18,提 纲,抗精神病药物概述传统抗精神病药非典型抗精神病药概述抗精神病药物不良反应及处理非典型抗精分药比较,19,常见传统抗精神病药物,江开达主编. 精神病学. 人民卫生出版社. 2005.,20,传统抗精神病药作用机制,氟哌啶醇、舒必利、奋乃静和氯丙嗪等是常用的传统抗精神病药 抗精神病作用：阻断中脑-皮层通路，和中脑边缘系统通路的多巴胺D2受体 不良反应：阻断黑质纹状体通路和下丘脑通路多巴胺D2受体,现代实用临床药理学.徐叔云主编. 华夏出版社.1996年,21,半衰期一般为8-40小时一次给药后其作用可持续24小时以上，因此患者对药物的早期不良反应适应后，剂量小时可改为每日给药一次主要通过肝酶代谢均为亲脂性，因此，它们会在脂肪、大脑、肺、肝、肾和脾等器官的组织中蓄积个体间的药物代谢水平差异很大,现代实用临床药理学.徐叔云主编. 华夏出版社.1996年,药代动力学特点,22,最常见的剂型为口服片剂、胶囊和溶液，其他还有短效针剂、栓剂和长效注射液等 适应症精神分裂症 其他精神病 精神病人的严重兴奋或暴力行为运动障碍（如tourette 综合症）,现代实用临床药理学.徐叔云主编. 华夏出版社.1996年,剂型与适应症,23,大多数传统抗精神病药在治疗精神病性症状方面的疗效相当仅15%在症状控制和功能恢复两方面都能达到满意效果大约70%治疗后阳性症状可以得到显著改善。通常阴性症状并无明显减轻。而且从长远来看，传统抗精神病药事实上可能会引起或加重阴性症状另外大约15%毫无反应各种研究表明，传统抗精神病药能有效预防复发,现代实用临床药理学.徐叔云主编. 华夏出版社.1996年,临床疗效,24,不能改善认知功能：第一代抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、视觉运动、精细运动功能等；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状约有30的患者其阳性症状不能有效缓解引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高患者用药的依从性不好药物对患者工作能力的改善作用较小,传统抗精神病药的局限性,25,提 纲,抗精神病药物概述传统抗精神病药非典型抗精神病药概述抗精神病药物不良反应及处理,Pfizer Internal Use,26,哪些是非典型抗精神病药？,27,非典型抗精神病药物,通常以氯氮平为标准，具有下列优势*：对于难治性精神分裂症疗效更优对于阳性和阴性症状均疗效佳EPS和迟发性运动障碍（TD）不良反应少对催乳素水平影响较小适合于：愿意服药者对药物不良反应敏感者首次发作首次治疗效果好，有利于提高依从性全面缓解阳性和阴性症状，尽可能降低疾病对功能状态的影响,*Conventional versus novel antipsychotics: changing concepts and clinical implications. Gary Remington, Siow-Ann Chong, J Psychiatry Neurosci 1999;24(5):431-41.,28,Affinity represented as: + very high, + high, + moderate, + low, negligible.*Bovine binding affinity; rat synaptosomes; all other affinities human. Schmidt AW, Lebel LA, Howard HR Jr, et al. Ziprasidone a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile. Eur J Pharmacol 2001;3:197201.,非典型抗精神分裂症药物受体作用特点,29,Zorn SH, et al. In: Palomo T, et al, eds. Interactive Monoaminergic Brain Disorders. 1999:377-393.Schmidt AW, et al. Ziprasidone a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201.,非典型抗精神分裂症药物的不同受体结合比率与其疗效和不良反应特点相关,30,非典型抗精神病药不良反应比较,+ = 轻度; + =中度 ; + =显著; = 可能发生; = 安慰剂水平,1、Nasrallah HA et al. Iatrogenic disorders associated with conventional vs. atypical antipsychotics. Ann Clin Psychiatry. 2001;13:215-227. 2、Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review. CNS Drugs. 2005;19(supp 1):1-93. 3、Prescribing Information for each drug.,31,ABovine binding affinity; Brat synaptosomes; all other affinities human. *Partial agonist.1、Schmidt AW et al. Ziprasidone: a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201. 2、Stahl SM et al. The psychopharmacology of ziprasidone: receptor-binding properties and real-world psychiatric practice. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 19):6-12.,抗精神病药通过阻断/激动神经递质受体发挥作用（包括疗效及副作用）,抗精神病药物受体作用及其潜在临床意义,32,提 纲,抗精神病药物概述传统抗精神病药非典型抗精神病药概述抗精神病药物不良反应及处理,33,抗精神病药物不良反应,锥体外系反应（急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、TD）泌乳素增高过度镇静体重增加和糖脂代谢异常体位性低血压体温调节紊乱流涎抗胆碱能作用心电图改变肝功能异常,恶性综合症癫痫粒细胞缺乏猝死,药物相互作用药物过量中毒,常见不良反应,严重不良反应,34,常见药物不良反应,抗精神病药物最常见的不良反应，可发生在治疗的任何时期EPS发生的机理：与药物阻断脑内多巴胺D2受体有关主要是因为阻断了黑质-纹状体通路的多巴胺D2受体EPS的发生率与药物种类、剂量、疗程、年龄和个体因素有关,精神病学，第4版，沈渔邨主编,所有的抗精神病药物都会引起,锥体外系反应（EPS),35,EPS成因,多巴胺能神经元功能,胆碱能神经元功能,抗胆碱能药物,抗精分药物,36,脑内重要多巴胺通路,37,EPS的类型及出现时间,急性肌张力障碍（第1次用药后，1周以内）静坐不能（1-2周）药源性帕金森综合征（1月左右）迟发性运动障碍（长时间治疗后）,Pfizer Internal Use,38,处理,临床上多使用抗胆碱能药物-肌注东莨菪碱0.3mg，可即刻缓解 。关键是医生在首次给患者处方药物时，应向患者交待此不良反应的可能性，告知患者一旦出现该如何应对，避免患者被突如其来的不良反应所吓倒，对药物产生严重的恐惧感，进而强烈要求停药。,39,急性肌张力障碍,急性肌张力障碍表现为个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见 。常在治疗一周内或第一次用药后发生。以儿童和青少年较多见。,40,静坐不能,静坐不能表现为不可控制的烦躁不安，情绪焦虑或不愉快，不能坐定，来回走动或原地踏步。一般在治疗的1-2周后出现，晚于急性肌张力障碍而早于药源性帕金森综合症以儿童和青少年较多见易误诊为精神症状加剧，故而增加抗精神病药剂量，会使症状进一步恶化。,Pfizer Internal Use,41,处理,处理：临床上用于治疗静坐不能的药物主要有三类：苯二氮卓类（安定类）受体阻滞剂（如普萘洛尔，又称心得安）抗胆碱能药物（如安坦）。医生通常选用的苯二氮卓类药物是罗拉（劳拉西泮）、佳静安定（阿普唑仑）。对于心得安和安坦的使用，精神科医生的意见存在分歧。心得安禁用于哮喘、房室传导阻滞、心力衰竭、低血压患者。,42,药源性帕金森综合症,多在治疗的最初1-2月出现，有时也可能发生较早 特征为：运动不能，肌肉强劲，震颤，植物神经功能紊乱。,43,药源性帕金森综合症患者画像,44,处理,服用抗胆碱能药物安坦（盐酸苯海索），剂量范围2-12mg/d。应缓慢加药或使用最低有效量。抗胆碱能药物减轻震颤比减轻运动不能更有效。,45,迟发性运动障碍（TD）,TD的发病机理尚未阐明，可能与长期应用抗精神病药致基底节神经元持久改变有关 老年和躯体病者为高危人群 TD以不自主的、有节律的刻板式运动为特征,46,处理,尚无有效治疗药物，关键在于预防,47,锥体外系反应（EPS）小结,抗精神病药物最常见的不良反应，可发生在治疗的任何时期包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等与药物阻断多巴胺受体有关多见于经典抗精神病药物，氟哌啶醇的发生率可达80%，利培酮也可出现，齐拉西酮风险较低急性肌张力障碍、类帕金森症可以合并抗胆碱能药物治疗，静坐不能可以通过降低剂量或使用受体拮抗剂治疗,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,48,常见药物不良反应,泌乳素水平升高与药物拮抗下丘脑-垂体结节漏斗区DA受体有关典型抗精神病药物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如闭经、性功能改变，舒必利多见利培酮也可导致泌乳素水平增高，奥氮平也有相关报道（呈剂量依赖性）氯氮平、喹硫平和齐拉西酮对泌乳素水平无明显影响目前尚无有效的治疗方法，可通过减药、停药、中药、DA激动剂和激素治疗,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,49,脑内重要多巴胺通路,50,常见药物不良反应,过度镇静药物早期最常见不良反应，发生率超过10%；与药物对H1受体的作用有关氯丙嗪、氯氮平多见，奥氮平、喹硫平和齐拉西酮也可出现，利培酮、舒必利和阿立派唑少见；多见于治疗开始或增加剂量时，通常治疗几天或几周后可耐受。将每日剂量的大部分在睡前服用可以避免或减轻白天的过度镇静；严重者应减药，并告诫勿驾车、操作机器或从事高空作业。,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,51,常见药物不良反应,体重增加及糖脂代谢异常目前美国FDA对非典型抗精神病药物导致体重增加风险的评定为：氯氮平以及奥氮平最高，其次是利培酮以及喹硫平，阿立派唑和齐拉西酮最低CATIE研究的结果也显示奥氮平以及喹硫平具有明确的心血管疾病、血脂异常以及糖尿病风险，齐拉西酮则较低；同时有研究显示奥氮平以及氯氮平导致代谢障碍的风险甚至高于第一代抗精神病药物。抗精神病药物导致代体重增加机制结果可能与5HT2C、H1受体有关，导致糖代谢紊乱的机制可能与5HT1A受体有关，而体重增加、脂代谢异常和糖代谢异常互为因果对于需要长期服用抗精神病药物的患者而言，定期检测BMI、血压、血糖以及血脂水平十分必要，肥胖、血脂以及血糖异常的患者则应避免首选奥氮平或是氯氮平，而假使在治疗过程中出现BMI或甘油三酯水平的增高则需要换用风险较低的药物，如齐拉西酮或阿立派唑,52,常见药物不良反应,体位性低血压与药物对肾上腺素受体作用有关临床表现为服药后常于直立位时血压骤然下降，可引起猝倒多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时让患者平卧、头低位，监测血压必要时静脉注射葡萄糖，必要时减药或换药,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,53,常见药物不良反应,体温调节紊乱多见于使用氯氮平治疗的患者可能与药物对于下丘脑体温调节中枢的影响有关体温升高一般不会超过1-2，继续治疗几天可恢复正常,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,54,常见药物不良反应,流涎氯氮平治疗早期最常见的不良反应，约有64.3%的患者出现原因为药物减少吞咽而非增加唾液流量一般不主张使用抗胆碱能药物建议患者侧卧位，防止吸入气管，必要时减量或换药,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,55,常见药物不良反应,抗胆碱能作用引起的症状氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平等多见，奥氮平也可见外周抗胆碱能作用临床表现为口干、视物模糊、便秘和尿潴留等中枢抗胆碱能作用表现为意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、震颤和认知功能损害等，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体疾病者利培酮、喹硫平以及齐拉西酮没有明显的抗胆碱能作用，但临床上仍可见便秘和口干的发生处理多以对症处理以及减少药量为主,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,56,常见药物不良反应,心电图改变常见为心动过速、心动过缓、可逆性非特异性ST-T波改变、T波平坦或倒置和Q-T间期延长硫利哒嗪、氯氮平可引起较严重的Q-T间期延长，其中氯氮平引起QT间期延长的发生率高达71.43%，会有引起猝倒伴呼吸抑制和心脏停博的危险喹硫平和齐拉西酮会引起轻度的Q-T间期延长，应避免与I类、III类抗心律失常药物或三环类抗抑郁药物合用一旦Q-T间期延长大于500ms，应予以停药,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,Pfizer Internal Use,57,常见药物不良反应,肝功能异常使用抗精神病药物过程中多见一过性谷丙转氨酶升高氯氮平常见非典型抗精神病药物少见可合并使用保肝药物,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,58,严重药物不良反应,恶性综合征（NMS）在抗精神病药物治疗中均可发生，我国统计资料显示发生率为0.12%-0.2%临床表现：肌紧张、高热、意识障碍、大汗、心动过速、血压不稳等，死亡率约20%-30%发生机制不明了，可能与DA功能下降有关非典型抗精神病药物中有氯氮平、利培酮、奥氮平使用后出现恶性综合症的报道一旦确诊，立即停药，并予以支持治疗或使用DA受体激动剂,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,59,严重药物不良反应,诱发癫痫抗精神病药物均有诱发癫痫发作的可能，氯氮平较多见，研究显示氯氮平剂量高于500mg/d，癫痫危险明显升高需避免合并使用氯氮平和卡马西平,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,60,严重药物不良反应,粒细胞缺乏抗精神病药物可诱发粒细胞缺乏症，氯氮平最多见，发生率约是其他抗精神病药物的10倍患者的白细胞数常突然降低，有生命危险使用氯氮平的患者应注意监测白细胞计数目前尚未发现奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立派唑有产生粒细胞缺乏的危险,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,61,严重药物不良反应,猝死抗精神病药物治疗中未查出致死性躯体疾病，突然发生死亡，死后尸检无可解释的死因目前机制尚不明了积极的措施为进行复苏抢救，对于高危人群（年长者、肥胖者、有心脏病史者）应谨慎用药,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,62,药物相互作用,酒精会增强抗精神病药物的中枢抑制作用，导致注意力、定向力、判断力损害，加重EPS，可能发生呼吸抑制、低血压和肝脏毒性，建议使用抗精神病药物时不饮酒锂盐和氟哌啶醇合用可能发生意识障碍抗精神病药物与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用增加发生NMS的危险,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,63,药物过量中毒,典型抗精神病药物过量的特征为常见不良反应的扩大典型抗精神病药物严重过量可能会出现瞳孔放大、深反射减弱或无反射，或出现心动过速和低血压对与典型抗精神病药物过量中毒需：早发现、早诊断、洗胃以及支持治疗和对症治疗,舒良主编. 精神分裂症防治指南. 北京医科大学出版社. 2007.,64,非典型抗 精神病药（小结）,以氯氮平为标准，对于阳性和阴性症状疗效均佳；EPS和迟发性运动障碍（TD）不良反应很少，较少引起催乳素水平升高包括氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐拉西酮、阿立哌唑非典型抗精神病药对5-HT2 和 D2 受体均有结合力，但不同药物的受体结合特点不同，其疗效和副作用也不同,抗抑郁药物antidepressants,抗抑郁药物：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,抗抑郁药：分类,传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCAs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）5-HT和NE再摄取抑制剂其他递质机制的抗抑郁药,抗抑郁药：作用机制,所有抗抑郁药都增强5-HT功能，主要是抑制神经末梢5-HT的再摄取作用部分抗抑郁药同时具有或主要是抑制NE再摄取作用,抗抑郁药：药代动力学,吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高, 过量不易透析清除 高脂溶性, 易通过血脑屏障。 脑中分布：新皮质，旧皮质，海马和丘脑代谢：首过代谢 肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导 半衰期较长, 5 14天达到稳态浓度排泄：多数经肾脏排泄, 少数经粪排泄,抑郁障碍的治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发,药物治疗（1）,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80%原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（急性期46周）,药物治疗（2）,原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,药物治疗（3）,原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持治疗期,全程治疗,巩固治疗期,一些概念,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗以免复燃复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天如果患者用药治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续巩固治疗4-8个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发建议首次发作: 6-8 个月2次发作: 2-3 年2次以上的发作: 长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有早期征象，迅速恢复原治疗,抗抑郁药物的种类,TCAsSSRIsSNRIsSARIs：曲唑酮、奈法唑酮,RIMAsNDRIs：安非他酮NaSSA：米氮平阿莫沙平其他： 达体朗、路优泰,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性；药物的价格和成本问题,一线抗抑郁药物,根据国内外临床经验。举荐了四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。虽然这一建议方案目前可能适合我国绝大多数抑郁障碍病例，但一线、二线之分决非绝对静止的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。,SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂SNRIs NE及5-HT再摄取抑制剂NaSSAs NE和选择性5-HT受体拮抗剂TCAs 三环类抗抑郁药,二线抗抑郁药物,除SSRIs、SNRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择但对适宜病例如精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用,一线抗抑郁药物,一线抗抑郁药物（1）,SSRIs氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram,5羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIs）,优点能够缓解焦虑症状该类中有些药物同时适用于恐怖症，强迫症（OCD），创伤后应激反应失调（PTSD），精神分裂式失常/精神分裂症（SAD/SP）对于重性抑郁疗效明确无心血管系统风险,缺点起效缓慢治疗成本高胃肠道付反应严重对于性功能有不良作用 个别药物可诱导躁狂发作可引起锥体外系症状需要加量过程,SSRIs的药用特点,主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60-79之间；一年复发率在13-26之间特点是抗胆碱能不良反应较小，心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性较好，服用方便SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量,SSRIs的适应证,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫症,惊恐障碍,抑郁障碍,疾病,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,西太普兰,SSRIs的禁忌证,主要禁忌证：对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻，突然停药可出现撤药综合征神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs 的特异性反应：中枢五羟色胺综合症（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见的可危及生命的中枢五羟色胺综合症这是一种5-HT受体活动过度的状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,商品名：百优解Prozac化学名：盐酸氟西汀Fluoxetine适应症：抑郁症、强迫症、神经性贪食症（暴食症）药理作用：SSRI主要特点：1：单通道阻滞剂（5HT） 2：副反应多，包括最常见的胃肠道反应：恶心、呕吐及腹泻；头痛、紧张和失眠多见 3：药物相互作用多（是该类药物中最明显的） 4：半衰期长（氟西汀：2-3天；去甲氟西汀：7-9天）达稳态血浆浓度时间更长（5个半衰期后）； 5. 起效时间更慢； 6. 容易引起药物在体内的蓄积,百优解:礼来公司七十年代中期开发的，1986年在比利时首先上市，1995在中国上市.,商品名:赛乐特Seroxat化学名:盐酸帕罗西汀Paroxetine适应症:各种类型的抑郁症、惊恐发作、社交恐怖药理作用：SSRI。对胆碱能受体的亲和力强于百优解。半衰期：24小时特 点：1：帕罗西汀是所有SSRIs中对5羟色胺回吸收抑制最强的药物，因此相关的胃肠道副反应也相应最多 2：抗胆碱能作用强，因此临床上与三环类抗抑郁药类似的副反应，如镇静、口干、头晕和便秘多见，尤其是镇静作用，不会随继续用药而减轻，非常棘手。 3：帕罗西汀的药代动力学参数在老年人中有所变化安全性差,赛乐特:史克公司1991年2月在英国上市, 1996年在中国上市.,左洛复:辉瑞公司1996年在英国上市, 1997 于中国上市,商品名：左洛复Zoloft化学名：盐酸舍曲林Sertraline适应症：主要用于治疗抑郁症、焦虑症和强迫症,剂量在50200mg药理作用：SSRI半衰期：22-36小时 特点：1：治疗剂量高于推荐剂量（推荐剂量为50mg/天, 处方统计51%需增加剂量） 2：副反应中腹泻的发生率比其他SSRIs要多 3、对5-HT的再摄取具有更强的抑制作用，更高的选择性,和其他药物相互作用的可能性小 4、在老年和躯体共病患者的应用中显示出更多优势 5、有效防止复发,兰释:苏威制药,商品名：兰释 Luvox化学名：氟伏沙明 Fluvoxamine半衰期：15小时不良反应：剂量与用法：兰释主攻强迫症,喜普妙: 丹麦灵北公司,商品名：喜普妙Cipramil化学名：西肽普兰Citalopram半衰期：36小时不良反应：性功能障碍发生率较高，过量服用引发心电图异常剂量与用法：20mg-60mg/天，老年人10mg-40mg/天,一线抗抑郁药物（2）,SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后1_2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。现有速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）,优点能够缓解焦虑症状对重性抑郁有明确疗效适用于GAD起效迅速，治疗GAD 1周起效治疗GAD能够达到痊愈几乎不存在抗胆碱能作用临床治愈率高线性的量效关系,缺点治疗初期可能有恶心,呕吐,但1周后迅速缓解大剂量使用可能升高血压对于性功能有不良作用治疗成本高,SNRI类抗抑郁药（五羟色胺/去甲肾上腺素回收抑制）,SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后1_2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。现有速释剂和缓释剂两种适应证:主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,文拉法辛,推荐剂量：75300mg/日，一般为150200mg/日，分23次服。缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压突然停药能轻度升高(200 mg )。常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高,怡诺思-惠氏制药有限公司80年代首先开发成功,1994年美国率先上市怡诺思普通制剂;1997年怡诺思缓释制剂研制成功并上市全球第一个获得FDA批准治疗广泛性焦虑的抗抑郁药全球第一个5-HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRIs)2001年5月怡诺思缓释胶囊在中国成功上市与传统制剂相比，缓释给药的优点:血药浓度波动幅度小;给药的频率减小;提高患者依从性;降低副作用;降低治疗成本,博乐欣:成都大西南药厂生产的文拉法新（仿制品），于1999年上市.,商品名：博乐欣Blossom化学名：盐酸文拉法辛Venlafaxine适应症：抑郁症药理作用：SNRI半衰期：5-11小时剂量与用法：75-375mg/日弱点：1：博乐欣是仿制的文拉法新 2：由于它不是缓释剂型，故需每天多次给药（两到三次） 3：价格 但实际上它的价格更高 4.不良反应：恶心、血压升高,一线抗抑郁药物（3）,NaSSAs：是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药主要有米氮平（mirtazapine）-去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,瑞美隆:是荷兰欧家农公司研发，2001年6月中国上市。,商品名：瑞美隆 Remeron化学名：米氮平适应症：抑郁症药理作用：NaSSA半衰期：20-40小时弱势日花费较贵。国外研究体重增加较多,瑞美隆,瑞美隆：是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药主要有米氮平（mirtazapine）-去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用,米氮平,推荐剂量：30mg/日，必要时可增至45mg/日，晚顿服本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道反应，对性功能几乎没有影响，明显改善睡眠，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，可治疗各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和伴焦虑激越及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症,米氮平不良反应和禁忌证,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用,一线抗抑郁药物（4）,TCAs 阿米替林 amitriptyline 咪帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipramine 多塞平 doxepine 四环类马普替林 maprotiline,三环类抗抑郁药 （Tricyclic antidepressants）,优点能够缓解焦虑症状 对于重性抑郁疗效明确治疗成本低,缺点抗胆碱能副作用用药开始时可能使症状活动，从而导致焦虑的恶化可能过量用药心血管系统风险,TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高治疗抑郁有效率达70推荐剂量：TCAs治疗指数低，剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应限制。一般为50250mg/日，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs的适应证和禁忌证,适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：严重心、肝、肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用,TCAs的不良反应,治疗指数窄，在临床上急性中毒较为常见，可出现抗胆碱能谵妄状态及致命的心脏毒性作用甚至导致死亡中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转躁明显心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍,TCAs的心血管副作用,良性的心动过速（每分钟增加5-20次）体位性低血压 老年患者有可能出现摔倒或损伤心脏传导阻滞 诱导房室传导阻滞 有可能出现“心源性猝死”,TCAs引起的过量中毒,很高的致死率：一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童TCAs过量中毒的临床表现主要为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状）临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,处理原则,关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管治疗中应及早发现和积极治疗处理方法包括支持疗法和对症疗法毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg洗胃：在胃内排空迟缓，故即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs的撤药综合征,发生率16%-100%突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1-2天内出现一般轻微，持续时间短（7天）症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统、或神经精神方面、也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致,二线抗抑郁药物,二线抗抑郁药物,RIMA 选择性单胺氧化酶抑制剂SARI HT拮抗回收抑制剂阿莫沙平噻萘普汀,二线抗抑郁药物（1）,选择性单胺氧化酶抑制剂 ：吗氯贝胺（moclobemide），是中枢可逆性的单胺氧化酶A的选择性抑制剂治疗不典型的抑郁症，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁、对社交焦虑障碍、焦虑症，惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/日，分2-3 次服。不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低,吗氯贝胺,选择性单胺氧化酶抑制剂 ：吗氯贝胺（moclobemide），是中枢可逆性的单胺氧化酶A的选择性抑制剂治疗不典型的抑郁症，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁、对社交焦虑障碍、焦虑症，惊恐障碍也有效常用剂量300-600mg/日，分2-3 次服。不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低不良反应较少，耐受性较好，无抗胆碱能和心脏传导抑制作用，只有轻度的头痛和呕吐，不会引起高血压。但加到600 mg/日后，可出现恶心，口干，头痛，眩晕，失眠，体位性低血压，便秘，焦虑等禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,吗氯贝胺,不良反应较少，耐受性较好，无抗胆碱能和心脏传导抑制作用，只有轻度的头痛和呕吐，不会引起高血压。但加到600 mg/日后，可出现恶心，口干，头痛，眩晕，失眠，体位性低血压，便秘，焦虑等禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和SSRIs同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周,二线抗抑郁药物（2）,SARIs： 5-HT受体拮抗和摄取抑制剂药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应主要有曲唑酮和奈法唑酮两种,曲唑酮的适应证和禁忌证,曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁禁忌证：低血压、室性心律失常,曲唑酮,剂量和用法：开始50100mg，每晚1次，每隔34日增加50mg，常用剂量150300mg/日，因T1/2短，宜分次服不良反应：为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,奈法唑酮的适应证,奈法唑酮（nefazodone）：药理作用类似曲唑酮，但镇静作