三甲医院评审新标准及迎接策略

三甲等级医院评审新方法及迎评策略,河北医科大学第四医院 高 社 军,医院等级评审的目标：构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；以前的评审方式运动式的量化评审模式，评审后原地运动，照旧如旧。现阶段评审方式质量管理的持续改进模式，质量管理的螺旋式上升，逐步提高。,等级医院评审模式,PDCA循环,P计划，确定方针和目标，活动计划D执行，实地去做，实现计划内容C检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题A行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环,PDCA管理的评审模式,全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系,PDCA管理的评审模式,2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫医管发201133号,PDCA管理的评审模式,特 点,指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具,PDCA管理的评审模式,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 日常统计学评价,共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款 适用于所有的三级医院核心条款 必须做好的条款可选项目 需要审批，不能自行决定,第一章至第六章各章节的条款分布,评审表述方式,（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,评审结果表达的方式,起点,判 定 原 则,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C合格档,B良好档,A优秀档,落实、考核,基本要求,持续改进,意义,标准条款性质（对应PDCA）,第一章至第六章评审结果,十六、临床检验管理与持续改进,护理管理组织体系,科室管理体系的建立,人员知晓情况,科室各种记录，签字等,护理安全管理,应急管理体系,护理人力资源管理,全员参与，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。对医院：医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。科室做到：各尽其能、各尽其职、各尽其力、各尽其责。,1、访谈：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。 交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方法、统一技巧,2003-12,mkyy,二、从评审的方法,2、查阅：1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案,3、现场抽问/ 考：制度、职责、专业理论、操作 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能,2）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：病人及家属、 护士长、住院总医师 必须参加，必要时科室主任 内容：听取病人及家属对医院、科室的意见、建议 介绍：医院、科室优势；制度、要求； 健康讲座：,1）工作人员平时加强与病人联系、沟通,4、问卷调查：满意度、意见、建议,一、临床检验组检查人员及安排,1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。,二、时间安排,1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照卫生部2011版三甲医院评审标准，按安徽省实施细则中的评审方法逐项检查，并做记录。,二、时间安排,3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。,三、检查内容、方法和要求,内容：1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款 方法：参照卫生部2011版三甲医院评审标准安徽省实施细则中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。要求：1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。(检验组少部分条款需提供近2年资料)2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。3、注重质量的持续改进。 卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查,1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一,是否常规开展室内质控未参加室间质评项目的替代评估方案,2.危急值登记与报告,七、备注,追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准,安全警示：过道、卫生间、玻璃门,抢救物品：,药品、物品放置：,毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装放置，醒目标识,无菌物品放置：离地20cm;按效期顺序放置,2）人员： 资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证 比例、数量：控制收病人在编制床数内,3）医用耗材：准入、登记、使用、毁损、质量跟踪4）仪器设备：准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、责任人 5）计量器材：定期监测、调试，如血压计、体温计,6）建立和完善：,规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全 不良事件报告制度与报告程序等 操作规范和常规 抢救预案（5衰） 危急重症的处理方案 意外应急预案 不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。,适应等级医院新要求、对新的评审标准的再认识,等级医院评审新体会,等级医院评审新体会,PDCA循环,质量控制与危急值管理,写您所做的做您所写的,持续改进,对照标准制定科室工作制度，组织讨论、学习，发布（P）按照科室工作制度开展、落实工作（D）科室自查工作制度落实情况（C）提出整改方案，重新梳理负责条款的完成情况，做好科室工作小结（A）根据自查、内审结果，做好下一个科室工作制度 ，组织讨论、学习，发布（P）,1、PDCA循环-科室工作步骤,P DA C,P DA C,实现持续改进有成效,实施 D,计划 P,检查 C,改进 A,大环套小环上升新水平,管理理念：PDCA循环,千里之行，始于足下,PDCA只有起点、没有终点,,2、等级医院评审后改进措施,质量控制,危急值管理,输血科,1、输血管理科2、临床输血技术科,1、危急值网报2、危急值网报、电话双报,1、注重分析前质量控制2、落实质控制度和措施的执行,(1)做不到的别写：切合实际地写(2)写了就要做到：落实最重要 (3)做到必然有痕迹：记录可简单、要真实,3、写您所做的 做您所写的,定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。,等级医院评审与实