压疮预防与护理

压疮的预防与护理,杨星怡,主要内容,压疮的定义发生的原因预防措施分期与护理各类敷料介绍,定义,是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦 力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。,现代概念,国内外学者认为，压疮是可以预防的，但并不是全部。压疮发生后，护理工作量将增加50%。一般医院的发生率为3%-14%。,压疮发生原因,1. 与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能发现形成更大更深的创面。,垂直压力造成皮肤损害的特点,力学因素摩擦力,两层相互接触的表面发生相对移动而产生损害皮肤角质层而使皮肤屏障作用受损，病原 微生物易于入侵皮肤。摩擦力增大：床单不平整；拖拉推动作；局部 皮肤潮湿或污染等。,力学因素剪切力,两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。如半坐卧位。剪切力造成的严重伤害早期不易被发现，且多表现为口小底大的潜行伤口。,局部潮湿或排泄物刺激,皮肤受到汗液、尿液及各种渗出引流液等物质的刺激变得潮湿，因被软化而抵抗力下降，削弱了皮肤的屏障作用 。尿液和粪便中化学物质的刺激使皮肤酸碱度发生改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且容易发生继发感染 。皮肤潮湿会增加摩擦力，进而加重皮肤损伤 。,营养状况,压疮形成的重要因素。全身出现营养障碍，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩 ，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突本身对皮肤的挤压力，受压处因缺乏肌肉和脂肪组织的保护而容易引起血液循环障碍，出现压疮 。,营养状况,同时组织水肿使毛细血管与细胞间距离增加，氧和代谢产物在组织细胞间的溶解和运送速度减慢,血清白蛋白35g/L患者发生压疮的可能性是正常人的5倍；血清白蛋白30g/L时，几乎均会发生压疮；营养不良在压疮的发生发展中是第二大因素。,年龄,老年人因老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面均出现衰退现象，表现为皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，最终导致皮肤易损性增加。,体温升高,机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高。,矫形器械使用不当,应用石膏固定和和牵引时，限制患者身体或肢体活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，致使肢体血液循环受阻，从而导致压疮发生。,机体活动和（或）感觉障碍,活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。,压疮的预防,绝大多数压疮是可以预防的，并非所有的压疮均可预防 精心、科学的护理可将压疮的发生率降到最低程度。护士在工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。针对压疮高危人群采取护理措施是有效预防压疮发生的关键。,压疮的预防,压疮的预防,压疮的预防,避免局部组织长期受压,经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力,保护骨隆突处和支持身体空隙处,正确使用石绷带及夹板固定,应用减压敷料 减压床垫,压疮的预防,避免或减少摩擦力和剪切力,保持床单和被褥清洁、平整、无碎屑,协助患者翻身或搬运患者时，应使用有效翻身技巧避免拖拉推等动作,正确使用便器,半卧位时，如无特殊禁忌，床头抬高30 避免身体下滑,压疮的预防,保护皮肤避免不良刺 激,温水或中性溶液清洁患者皮肤，擦洗动作应轻柔,皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润,大、小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施,压疮的预防,实施健康教 育,鼓励患者活动，促进皮肤血液循环 主动或被动的全范围关节运动练习,改善机体营养状况 合理膳食是改善患者营养状况、促进创面愈合的重要措施,鼓励患者及家属有效参与预防压疮的护理活动使她们了解自身皮肤状态及压疮的危害指导其掌握预防压疮的知识和技能,出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩,压疮的分期（美国2007年）,I期：皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。,压疮的分期（美国2007年）,II期：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡,压疮的分期（美国2007年）,III期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,压疮的分期（美国2007年）,IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,压疮的分期（美国2007年）,难以分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,压疮的分期（美国2007年）,可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。,压疮的护理,压疮的护理,30,康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,31,18 January 2018,康惠尔清创胶（水凝胶敷料）,90纯化水CMC藻酸钙盐,康惠尔清创胶使用注意,少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤上.在厚而硬的黑痂皮时可预先用刀片在痂皮上划线,可加快GEL的吸收,加快溶痂速度.外盖闭合性敷料,如康惠尔溃疡贴或泡沫敷料,加快自溶性清创。用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底.小而深的腔洞可预先将GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,伤口创面较干亦可涂抹少量,帮助伤口愈合.可以减轻局部疼痛.不能用在严重渗液的伤口.,康惠尔水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）,34,18 January 2018,表层PU半透膜，一方面，阻隔外界细菌及颗粒性异物对伤口的污染，另一方面，允许伤口与环境进行自由的气体交换隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰1cm2的小方格，能方便估计创面大小，并能使用普通笔进行记录，以便动态观察伤口愈合过程,康惠尔溃疡贴、透明贴使用注意:,不适用于大量渗液伤口、感染伤口和肌腱暴露的伤口.粘贴后一定要捂盖约一分钟,在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴。注意更换方式：30往外拉扯松开,由于输营养液造成的静脉炎,四天后红肿全部消失,38,18 January 2018,康惠尔泡沫敷料（渗液吸收贴）,39,康惠尔泡沫敷料渗液吸收贴,吸收渗液向内突起，贴合创面减少死腔,40,康惠尔渗液吸收贴使用注意,可以用于大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口.用在静脉溃疡的伤口,选择无粘贴性,最好外加弹力绷带.覆盖面积一定要比伤口边缘大2-3cm.更换:当伤口渗液