加强临床沟通,遏制血流感染

加强临床沟通 规范血液培养,遏制血流感染,如此建筑竟然不堪细菌一击,摧毁医院的杀手果真是极为常见的条件致病菌阴沟肠杆菌？,肠杆菌科 肠杆菌属细菌,亡羊补牢，为时未晚?,继续教育，研讨建立规范理念,该医疗单位具备进行血培养鉴定及抗生素耐药试验设备，但无人会应用！,2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查 卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件,西安交通大学一附属医院严重医院感染事件,1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%;此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,深圳妇儿医院院内感染事件,2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染 2004年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染 2005年，某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染,院内感染,什么是丙型肝炎丙型肝炎是一种由丙型肝炎病毒感染而导致的疾病。它和甲肝乙肝一样，同属于病毒性肝炎。中国是丙型肝炎的高发区，大约3800万人群感染。随着对丙肝研究的深入，越来越多的医学专家意识到，这是一种会导致肝纤维化、肝硬化、肝癌及肝衰竭的严重疾病,贵州平塘重大医疗事故64人感染丙肝病毒,李彩铃患有丙型肝炎，1998年至今在平塘县医院非法卖血66次，目前调查64人，100%被感染，48人患病！,根据卫生部指示，中华医学会检验医学分会成立了临床检验操作规范编写组。临床微生物学检验操作规范是该规范的一部分。该规范在撰写过程中始终坚持先进性、科学性、实用性和可行性的指导原则，在查阅文献和总结经验的基础上，完成了编写任务。其间曾举行多次审稿会，对讨论稿进行了充分地研讨和修改;希望广大检验医学人员在学习、执行该规范的同时提出意见，以便再版时修改,临床微生物学检验操作规范讨论,当微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系统清除这些微生物的能力时形成菌血症或真菌菌血症。一过性菌血症常发生于对感染灶的外科处理、黏膜的创伤操作和易污染的外科手术，亦可发生于全身或局部感染的早期；间歇性菌血症常发生于腹腔等部位未能及时引流的脓肿；持续性菌血症常见于感染性心内膜炎等血管内膜感染，亦常发生于伤寒和波浪热的最初几周 。病毒？寄生虫？,血流感染=菌血症,菌血症是临床医学急症，尽快采集血液进行培养,血培养试验常检出细菌（真菌）属种,革 兰 阴 性 菌,大肠埃希菌肺炎克雷柏菌肠杆菌伤寒沙门菌绿脓假单胞菌不动杆菌属,革 兰 阳 性 菌,金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌念珠菌属,发热( 38 ) 或低温( 36 )寒战白细胞增多(计数大于10.0 109/ L ,特别有“核左 移”时)皮肤黏膜出血昏迷多器官衰竭血压降低C 反应蛋白升高及呼吸加快血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等,建议一般患者出现以下一种体征 时可作为采血的重要指征,或同时具备上述几种体征时而临床可疑血流感染应采集血液培养,皮肤消毒程序：严格执行以下三步法：（1）70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上（2）1%2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向 外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上（3）70%酒精脱碘：对碘过敏的患者，用70%酒精消毒 60s，待酒精挥发干燥后采血培养瓶消毒程序：（1）70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60s（2）用无菌纱布或无菌棉签清除像皮塞子表面残余酒精,严格规定消毒程序,在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点 用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血 血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏,规定了静脉穿刺和培养瓶接种程序,采血量 成人采量是810ml/瓶 儿童采量是1 5ml/瓶 血液和肉汤之比为15110血培养次数和采血时间 采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，在24h内采集23次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养） 入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份。可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基 对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h采集血液，或于寒战或发烧后1h进行,规定了采集血量、次及采集时机,可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节 炎或肺炎，应在不同部位采集23份血标本 不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先采集23份 血标本，2436h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2 份以上 可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养 方法，以获得罕见的或苛养的微生物 可疑细菌性心内膜炎，在12h内采集3份血标本，如果24h后 阴性，再采集3份以上的血标本,特殊的全身性和局部感染者采血培养的建议,采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置3537孵箱中，切勿冷藏。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理，还是应该尽量减少延迟上机时间,血培养标本运送规则,检查培养瓶是否有渗漏、破裂或明显污染检查瓶子上的标签与申请单是否相符检查血液标本是否适量，并在申请单上注明采血量对于延迟送检的血培养瓶注意肉眼观察微生物生长可视 信号：培养瓶内是否有絮状物、混浊、溶血、凝块、薄 膜、产气、白色颗粒等。如发现可视信号提示有微生物 生长，应该立即直接涂片镜检和 划线转种,接收血培养标本验收规则,拒收培养瓶：血培养瓶标识与化验申请单不符，培 养瓶破裂或明显污染。处理方法：立即与临床医师 联系，报告拒收的具体理由补做培养瓶：血标本采集后放置12h以上（手工法除 外），用不适当类型的培养瓶收集标本，用过期的 培养瓶收集标本，采血量不足等。处理方法：立即 与临床医师联系，报告标本不合格的具体理由，建 议补做血培养,不合格血培养标本的处理建议,血培养操作过程中应注意生物安全防护血培养瓶处理：传统手工法血培养每天至少检查一 次，注意微生物生长可视信号，对4872 h未生长 的培养瓶应转种，行需氧培养发现细菌生长信号，应无菌抽取培养物，涂片行革 兰染色，发现细菌，尽快报告染色结果；根据染色 特征，选择合适的培养基转种,实验室检查,根据革兰染色特征选择转种培养基类型的建议,注；a:所有培养至少孵育45h；EMB：伊红美蓝琼脂；PEA；苯乙基醇琼脂；CAN；多黏菌素-奈啶酸琼脂；b：增加真菌培养基（如：沙保弱葡萄糖琼脂）和30孵育；X：选择的培养基,当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿 革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序，而且没有经FDA批准的市售产品，可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型实验等 美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验,防止漏检厌氧菌及进行直接药敏试验,对各种血培养法中的阳性肉汤培养物进行传种并且立即孵育培养，为进一步试验用，传种5h-7h后有明显的菌落生长，取琼脂表面的菌落用于细菌鉴定和抗生素敏感试验。使用含固体培养基的血培养系统，如：双相法，有菌落生长可直接进行细菌鉴定和标准的抗生素敏感试验 尽管现在使用探针杂交和DNA扩增技术可以鉴定血培养中的细菌和检测抗生素敏感性，但这种技术不实用，价格昂贵，FDA不推荐常规使用,讨论推荐快速进行药敏试验方法,革兰染色未找到细菌的血培养瓶，补充吖啶橙染色检查弯曲菌和布鲁菌，发现阳性者进行分离鉴定，未发现阳性则应转种厌氧和需氧血平板，然后继续培养监测至最终报告的时间，注意其他不常见细菌,提示防止漏检其他不常见细菌,血培养分离的细菌，如果需要进一步的研究，至少保存几个星期。为了让细菌活着，兼性需氧菌和兼性厌氧菌应传种到半固体培养基中，例如动力培养基。严格厌氧菌应保存到无葡萄糖的肉汤培养基或冷冻在兔血或脱脂牛奶培养基中。苛养菌可以接种到巧克力琼脂斜面上并用矿物油封存。为长期储存，细菌可悬浮于15%甘油肉汤中并-70冷冻,血培养分离菌株的保存方法,阳性结果报告初级报告：阳性血培养结果非常重要，应该立即口头报告给医生，包括革兰染色特性和形态，血培养阳性的瓶数和其他的鉴定信息（如革兰阳性球菌疑似为葡萄球菌等）。报告之前，应该回顾一下患者近期标本中微生物培养情况，这些结果有助于解释感染微生物的来源。同时记录报告的日期，时间，内容以及接受报告人的姓名中级报告：报告直接抗菌药物敏感试验结果和细菌种属的初步鉴定结果最终报告：报告细菌种属名和标准抗菌药物敏感试验结果阴性报告普通血培养5d无细菌生长可报告为：“5 d培养未见细菌生长“，但培养瓶要继续培养至7d，如果发现有菌生长，可发补充报告。某些特殊致病菌培养时间需延长,血培养试验结果报告,感染,坚持初级报告制度 为临床及时正确治疗提供参考依据,48h,立即,血培养特殊致病菌的处理-1,分枝杆菌 从血液中分离培养分枝杆菌需特殊培养基。裂解离心、BACTEC 12B或13A。Bact/Alert MP培养基均可用于分离培养分枝杆菌。将裂解-离心管中的沉淀物接种至7H11培养基中，如果记录了采集的血标本量，裂解-离心法可进行菌落计数定量分析。BACTEC 12B培养基会抑制某些鸟分杆杆菌复合体的生长，BACTEC 13A培养基专门用于分离血液中的分枝杆菌，接种的血量为5ml，它避免了处理裂解-离心血培养物时所遇到的潜在危险性,细菌L型 血液中很少分离出细胞壁缺陷的细菌。含10%蔗糖或甘露醇渗透压恒定的培养基，适合培养细胞壁缺陷的细菌。该培养基也适合某些细胞壁完整的细菌生长，因此在这类培养基中分离出某种细菌，并不意味着血液中一定有细菌L型,血培养特殊致病菌的处理-2,油煎蛋菌落,血培养特殊致病菌的处理-3,布鲁菌属 通常将血液接种至含有双相培养基的卡斯塔涅达培养瓶（Castaneda bottles）中进行培养。固相培养基采用胰酶消化大豆琼脂，胰蛋白胨琼脂或布鲁菌琼脂，琼脂的终浓度为2.5%。液相培养基采用不含琼脂的相同培养基基础，当培养瓶内琼脂凝固后，再以无菌手续将液相培养基基础倾入瓶内即可。卡斯塔涅达培养瓶内CO2浓度应为5%10%，3537孵育，每48h观察有无细菌生长。无菌生长，将培养瓶倾斜，使肉汤流过琼脂表面。阴性血培养瓶应延长培养至30d后丢弃,血培养特殊致病菌的处理-4,营养变异链球菌 该种细菌的生长需要补充巯醇复合物和维生素B6。人血培养基中含有足够的营养成分使营养变异链球菌生长。然而传代培养时，培养基中需要补充盐酸-磷酸吡哆醛（0.001%）或L半胱氨酸（0.05%至0.1%）或二者皆有，否则营养变异链球菌不能生长。也可将血培养基传种至血琼脂平板上，然后交叉划线接种金黄色葡萄球菌，在金黄色葡萄球菌菌落周围有营养变异链球菌卫星样菌落,真菌 多种方法可提高血液中真菌的检出率，包括使用需氧血培养瓶、双相培养基、裂解-离心技术和特殊营养的肉汤培养基（如脑心浸液肉汤等）。裂解-离心技术是一种分离真菌的有效方法，特别是对于营养要求苛刻的双相真菌。实际上，大多数需氧血培养瓶，孵育57d，可提供充足的营养使白念珠菌生长良好，然而对于非白念珠菌、光滑球拟酵母菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其他双相真菌，使用裂解-离心技术可获得最高的检出率，通常采用霉菌抑制琼脂（Inhibitory mold agar），脑心浸液琼脂和巧克力琼脂与Isolator管结合使用。阴性的真菌血培养应于2230孵育4周后发终报告,血培养特殊致病菌的处理-5,白色念珠菌,心内膜炎特殊致病菌 如果常规血培养48 h阴性而临床症状仍提示感染性心内膜炎，临床医生和微生物学家应考虑使用特殊的培养技术。对于分离一些生长缓慢，营养要求柯刻的革兰阴性杆菌（如嗜沫嗜血杆菌、人心杆菌、伴放线杆菌、啮蚀艾肯菌、金氏金氏菌、军团菌属、Quintana巴尔通体和布鲁菌属等），应延长培养24周，然后传种特殊的培养基。如果怀疑真菌性心内膜炎，应进行裂解-离心血培养。伯氏柯克斯体或衣原体引起的心内膜炎通常进行血清学诊断,血培养特殊致病菌的处理-6,在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（38.5）和白细胞增多（20109/L）。老年菌血症患者，可能不发热或低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征,血培养阴性不能武断排除血流感染,菌血症,病原菌侵入血液后只短暂出现血中或极少量繁殖，只是通过血液循环途径到达体内适合部位再进行繁殖而致病，引起轻微症状；但可导致细菌在体内传播,脓毒血症,化脓性细菌侵入血液后在其中大量繁殖，通过血液扩散到肌体其他组织产生新的病灶。感染引起全身炎症反应，如金葡感染导致肝脓肿、皮下脓肿及肾脓肿等,败血症,病原菌侵入血液并繁殖、产生毒力因子引起的全身性中毒的症状如高热、皮肤及黏膜瘀斑、肝脾肿大,毒血症,病原菌在局部繁殖产生外毒素进入血循环，病菌不入血；外毒素经血到达易感的组织和细胞，损坏特定靶器官出现特殊的中毒症状,注意检测一过性和持续性血流感染,护士小姐，您知道您有多重要！,对医生而言，血培养检测能否成功微生物实验室能否成功地得到正确的标本患者能否有机会调整用药，正确治疗,不断加强与护理人员的沟通,强调采血时机.采血量保证检出率. 2-3次采血是正确的方法.,采集血培养样本应尽可能地在患者出现寒战或发热的时候，不要延误时间。发热被抑制后，随着时间的延迟，微生物的检出率随之降低。,ST!,ST!,尽可能在使用抗生素前，先立即采血,尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血,告诉临床如何提高血培养阳性率,对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%5% 用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物,抽血量不足影响血流感染检出率,血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养 研究已经证实，采集适量的血液注入23瓶血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症 对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌，实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行；由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率,肺脓肿,血培养的数量和采血时间的关系,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高所以要最先采集血培养标本污染率的指标是 48小时，需在应用抗生素前做细菌培养+药敏试验 。体温36或38时需做血培养（应在病人寒战或高烧后1h时尽快取血），排除血流感染，进行细菌培养+药敏试验。微生物室每月公布各病房细菌检测送检率，每季度公布各种