胃肠外科讲课

重庆医科大学附属第一医院 放射科 毛 芸 ,常见胃肠道急腹症影像诊断,推荐恰当的检查方法：首诊，复查发现病变：解释临床症状，偶然发现，并发症明确诊断：肯定诊断，可能性大，可能，不除外可能，可能性小，排除可能诊疗指导：下一步诊断检查（影像检查，活检），随访（首次时间，间隔时间）,我们能为你们做什么？,检查单应包括： a. 患者就诊时信息：主要症状、体征及实验室检查结果 b. 临床初步诊断及需要鉴别的诊断意见 c. 以往及目前治疗方案或与此次检查相关的后续治疗方案 d. 其它需要我们提供的特别信息：如与手术相关的血管、骨骼信息反馈信息：最终诊断结果，手术结果（包括术中所见）,你们能为我们做什么？,发现病变并明确诊断合理检查方案，减少检查费用恰当的治疗方案，减少治疗费用，早日治愈,大家能为病人做什么？,沟通,检查方法的选择常见胃肠道急腹症影像学征象及常见疾病影像表现,主要内容,腹部平片：成年人，首选，全套片（除泌尿系结石和胃肠道异物）腹盆腔CT平扫/增强：怀疑血管异常、肠道缺血首选增强超声：儿童成人，需要与胆道及生殖系统病变鉴别腹盆腔MRI：几乎不用，超声不能解释的胆道及生殖系统病变，炎性肠病的复查,检查方法选择,疼痛部位与检查方法,右上腹 超声左上腹 CT右下腹 增强CT 左下腹 增强CT耻骨上（盆腔）超声,腹部平片,全套片包括立位胸片、仰卧位腹部平片、立位腹部平片如果患者不能站立，则替换为：仰卧位胸片，仰卧位或右上侧卧位对于肾结石和异物：仰卧位腹部平片,腹部平片特点,最高价值：显示游离气体和肠梗阻缺点：显示肿块、腹水、器官增大、胆道病变、消化道出血和不明腹部不适等在老年人价值更大些,立位胸片,显示游离气体最佳体位可评估胸内异常所导致的腹部体征，特别是肺炎（常见于小孩）,仰卧位腹部平片,显示腹部细节征象最佳体位：器官，骨骼关节，钙化，脂肪和气体,立位腹部平片,显示气液平面最佳体位,右上侧卧位腹部平片（右上水平位）,对于不能站立患者，替代立位胸片（游离气体）和立位腹部平片（气液平面）,单一立位腹部片,None,记住：肺炎的可能,急腹症CT检查技术,口服或直肠造影剂静脉造影剂扫描范围：下腹+盆腔或全腹部？低剂量或常规剂量推荐扫描方案：全腹部CT低剂量扫描，静脉增强，扫描时间为注射造影剂后70s。,常见影像学征象,推荐观察顺序,肝胆胰脾肾胃肠道骨骼关节及脂肪间隙或者由上而下、由内而外,气体,胃肠道内或者胃肠道外任何地方,气腹,游离气体：空腔脏器穿孔（常见于胃肠道）,游离气体,最佳体位：立位胸片，右上侧卧位腹部平片立位腹部平片：敏感性稍低仰卧位腹部平片：不敏感性,敏感程度？,平片对腹腔游离积气的敏感度约85%理论上阈值为：2cm（3）CT为金标准，更为敏感,游离气体：立位胸片,气体位于膈下通常位于右侧偶尔可只见于左侧,游离气体：立位胸片,游离气体：立位胸片,游离气体：立位胸片,游离气体：右上侧卧位腹部平片,左侧身体紧贴检查床，右侧身体位于上方针对不能坐和站立的患者气体位于右侧腹壁下方,游离气体：右上侧卧位腹部平片,游离气体：右上侧卧位腹部平片,双肠壁征镰状韧带征,游离气体：右上侧卧位腹部平片,双肠壁征： 内外侧肠壁 均可显示,游离气体：右上侧卧位腹部平片,镰状韧带征,腹膜后气腹,腹膜后脏器穿孔：十二指肠或者结肠（升降结肠）可以来源于纵膈或者通过纵膈蔓延后纵膈脏器边缘可见气体钩边效应（肾脏、胰腺、十二指肠、结肠）,腹膜后气腹,门静脉积气,该征象提示肠道坏死或即将坏死,胃肠道,气体和液体太多和太少,胃肠道积气特征,有时可非常具有特异性地提示肠梗阻一般不具特异性：可见于麻痹性肠梗阻，局部肠郁张，肠缺血，或者肠梗阻缺乏肠道积气征象可出现在呕吐或者液体充填型肠梗阻,肠梗阻平片诊断,肠梗阻,小肠梗阻65-75%，大肠梗阻25-35%，胃十二指肠梗阻1-2%。影像学诊断目的： 1）明确是否存在机械性梗阻，并与麻痹性梗阻鉴别； 2）明确梗阻位置； 3）区别完全性梗阻与不全性梗阻； 4）明确梗阻原因； 5）是否存在绞窄； 6）指导治疗方案的制定。,肠梗阻平片诊断,平片诊断肠梗阻的准确性在55%-80%，假阴性和假阳性各占一半,肠梗阻,最大正常肠道内径 3,6,9原则 小肠30mm 大肠50-60mm 盲肠90mm,小肠梗阻原因,粘连 80%疝 15%肿瘤，套叠，肠扭转及中肠扭转等,小肠梗阻平片征象,仰卧位腹部平片：阶梯状扩张肠曲立位或右上卧位腹部平片：阶梯状气液平面仰卧位腹部平片：拉伸征或裂隙征立位或右上卧位腹部平片：串珠征仰卧位腹部平片：弹簧征,无气体腹部片,正常？异常？,正常含气小肠表现长颈鹿征,小肠轻度扩张（麻痹性）,弹簧征（空肠，明显小肠积气扩张）,的,香肠征（积液型小肠梗阻）,小肠串珠征（小肠机械性梗阻）,肠管内气体局限在粘膜皱襞间（立位）,大肠串珠征（腹泻）,串珠状气液平面，较小肠串珠扁平。结肠吸收粪便内液体，正常情况下脾曲不应再出现气液平面，出现该征象往往提示腹泻。,拉伸征或裂隙征（小肠机械性梗阻）,肠管内气体局限性粘膜皱襞间（仰卧位）,疝所致小肠梗阻,疝所致小肠梗阻,疝所致小肠梗阻,正常和异常小肠表现,在成年人，任何可见的小肠积气均为异常，但是少量小肠积气并无特异性；在儿童，正常情况下均可见少量小肠显示。空肠肠曲超过3cm，回肠肠曲超过2cm提示非常异常，但并不是肠梗阻的特异性征象。肠梗阻时小肠可扩张至5cm，但达到或超过7cm往往提示不是小肠扩张。,气体、液体或两者均有？,小肠扩张可以为气体充填、液体充填或者两者共同充填所致液体充填型肠管可能比气体充填型肠管更值得注意，但一般情况下两者同样重要,气体充填型小肠扩张,液体充填型小肠扩张,气液平面,小肠内气液平面常常提示异常，但不具有特异性；结肠内气液平面常常为正常表现，但不超过脾曲气液平面的高度，相同或不相同，不能用于鉴别肠麻痹和肠梗阻,小肠内气液平面,如何判断肠道扩张,如果小肠和结肠同等扩张，可能不是小肠梗阻，而是非特异性肠麻痹如果小肠明显扩张超过结肠，则提示小肠梗阻结肠内含气并不能排除小肠梗阻,分辨机械性肠梗阻和肠麻痹,气体分布： 1）完全没有气体显示的平片通常是异常的，提示高度梗阻或剧烈呕吐或吞咽障碍； 2）机械性梗阻时可以是小肠大量积气，大肠少量积气，或者相反，而肠麻痹往往两者积气量类似，偶尔两者同时大量积气，可出现在肠麻痹、结肠梗阻伴回盲瓣关闭不全和早期小肠梗阻； 3）大量积液性肠梗阻往往显示为不透射线的香肠样肠管征象，立位时气体局限于皱襞间，形成串珠征。,分辨机械性肠梗阻和肠麻痹,肠道扩张： 1）儿童和婴儿的肠管扩张征象与成人不同，其肠管不一定明显增宽，主要表现为肠壁光滑，皱襞消失，呈软管征或香肠征； 2）婴幼儿的小肠与结肠分辨困难，小肠皱襞往往较多且间隔较窄，而结肠带不会连通整个肠腔； 3）炎症所致局部肠麻痹往往只累及一短节肠袢，又称为前哨肠袢，位于右下腹往往提示阑尾炎、憩室炎或局限性肠炎。,分辨机械性肠梗阻和肠麻痹,气液平面：机械性梗阻气液平面较多且伴肠腔扩张；肠麻痹很少出现大量气液平面，通常显示少量气液平面且不伴扩张。肠管分布：机械性梗阻时肠管往往上下堆叠，仰卧位呈阶梯状，一袋香肠；而肠麻痹时扩张肠管分布通常没有规律可言，分散在腹部，一袋玉米。,阅片顺序,查看实质器官、固定空腔脏器及所见胸部：肝、脾、肾、腰大肌及膀胱； 胃、直肠、结肠肝曲和脾区；双肺底、膈肌、骨骼及盆腔。气体分布： 机械性梗阻： 小肠大量积气（大肠少量积气）或大肠大量积气（小肠少量积气）或腹部极少量或无气体分布。 肠麻痹：大部分腹部均有气体分布；同时大量小肠及大肠积气。肠管扩张： 机械性梗阻：小肠壁光滑（软管征或香肠征），梗阻近端小肠扩张。 肠麻痹：小肠及结肠肠管等比例扩张，因此结肠肠管仍大于小肠；注意前哨肠袢。,阅片顺序,气液平面： 机械性梗阻：大量增宽的气液平面位于肠袢的两侧肠腔内，高低不等，糖棒征。 肠麻痹：少量气液平面（轻度增宽）散在分布于整个腹部。肠管分布（仰卧位） 机械性肠梗阻：扩张肠管呈阶梯状，有序，一袋香肠。 肠麻痹：无序排列的肠管散在分布于腹部，一袋玉米。,肠麻痹,典型小肠梗阻（仰卧位片）,典型小肠梗阻（立位片）,拉伸征或裂隙征（仰卧位）,串珠征（立位）,Quiz,18月 男性患儿,描述：气体分布：散在于小肠、结肠、直肠；无肠管扩张，肠壁不光滑，结肠袋可见；无气液平面；肠管分布未见异常。结论：腹部平片未见异常。,test,7天 女性患儿,描述：气体分布：散在于小肠、结肠、直肠；轻度结肠扩张，左上腹扩张肠管肠壁光滑，其余扩张肠管肠壁不光滑；无气液平面；肠管无序分布。结论：肠麻痹。,test,17天 男性患儿,描述：气体分布：大部分腹部见肠管积气，主要位于中腹部，；大部分扩张肠管为小肠，肠壁光滑；多发短小气液平面（立位）；肠管有序分布，虽然不完全为阶梯状分布，一袋香肠。结论：小肠机械性梗阻，在这个年龄，最常见于嵌顿性腹股沟疝。,test,1月 女性患儿,描述：气体分布：小肠和结肠广泛大量积气；小肠及结肠肠管呈比例扩张；无气液平面；肠管无序分布，一袋玉米。结论：肠麻痹，可能原因包括胃肠炎、尿路感染。,test,3 岁 男性患儿,描述：大量气体分布于小肠及结肠内，包括直肠，以结肠较明显；扩张肠管肠壁光滑，呈香肠征，部分肠管明显扩张，胃扩张明显；多发阶梯状气液平面；肠管有序堆叠分布，一袋香肠。结论：全腹部肠管积气扩张提示非机械性梗阻，但不能除外伴粪石性梗阻可能。该患者在反复灌肠后缓解。,test,7月 男性患儿,描述：气体分布：少量气体散在于小肠和结肠；所见肠管肠壁光滑；无明显气液平面，仅中腹部显示二个短小液平；显示肠管少，肠管分布难以评价。结论：可能为机械性肠梗阻，建议进一步超声或灌肠除外套叠或阑尾炎可能。肠套叠常常可表现为少量积气。,test,新生儿 男性,描述：仅三段肠曲显示积气扩张，可能为近端小肠，左下腹局部结肠积气可能；无立位，气液平面无法评估；肠管分布难以评估。结论：小结肠表现，提示不仅仅为近端小肠扩张，还存在远段小肠闭锁，灌肠显示盲肠位置异常，位于中腹部，提示中肠扭转可能。,test,3天 女性患儿,描述：气体散在分布于全腹部；小肠及结肠呈比例扩张，右下腹部分肠管壁光滑，但有可能为升结肠；无气液平面；肠管无序分布，一袋玉米。结论：肠麻痹。,test,2 岁 女性患儿,描述：气体散在分布于全腹部；双下腹部见扩张肠管，但肠壁均不光滑，没有显示明显软管征和香肠征小肠扩张；多发短小液平，没有明显糖棒征显示；肠管无序分布，一袋玉米。结论：中度肠麻痹。,test,3岁 女性患儿,描述：全腹部散在积气，大部分位于结肠内；轻度结肠扩张，左侧部分小肠扩张与结肠重叠，肠壁不光滑；无气液平面；肠管无序分布，一袋玉米。结论：肠麻痹。,test,9岁 男性患儿,描述：气体局限于少数肠管内；明显肠管扩张，肠壁光滑，但不能判断结肠还是小肠；多个液平，主要位于左腹部，无糖棒征；肠管分布无序。结论：根据肠管扩张程度应首先怀疑机械性肠梗阻，手术证实为先天性巨结肠。,test,12月 女性患儿,描述：全腹部少量气体散在分布，并见大量气粪影；仅右下腹见二个扩张肠管，前哨肠袢；无气液平面；肠管无序分布。结论：肠麻痹，阑尾炎所致。,test,22月 男性患儿,描述：除左下腹外其余均见气体分布；无肠管扩张，肠壁不光滑；无气液平面；肠管无序分布；左中腹结肠显示指压征。结论：肠麻痹，结肠炎。,test,6 岁 男性患儿,描述：除左下腹外其余均见气体分布；无肠管扩张，肠壁不光滑；无气液平面；肠管无序分布。结论：肠麻痹。右下腹似见阑尾粪石，提示急性阑尾炎可能。,test,11月 男性患儿,描述：仅左下腹见气体分布；两段肠曲扩张，肠壁光滑，香肠征；无气液平面；肠管有序分布，一袋香肠。结论：小肠机械性梗阻，灌肠示肠套叠。,test,小肠机械性梗阻,test,肠麻痹,结肠梗阻原因,结肠肿瘤 80% 扭转 5% 憩室炎 5% 粪团 5% 其它 5%,结肠梗阻：恶性肿瘤,结肠梗阻：扭转,5% 全结肠80% 乙状结肠5% 盲肠,扭转：乙状结肠,扭转：盲肠,结肠梗阻：测量指标,盲肠是结肠管腔最大的部分盲肠直径达到9cm考虑为异常盲肠直径达到11cm可能会导致穿孔,盲肠扩张,肠道炎症病变平片诊断,其它胃肠道急症,中毒性巨结肠：节段性或全结肠扩张，以横结肠及脾曲明显，常见Crohn病，溃疡性结肠炎；横结肠肠腔达5cm会导致穿孔小肠结肠炎：艰难梭菌（C.diff）和其它细菌微生物缺血性肠炎,中毒性巨结肠,指压征,结肠肠壁增厚，结肠袋呈指样增粗凸向充气结肠腔内急性，常发生于艰难杆菌性肠炎（假膜性肠炎）或者缺血性肠炎或肠道出血慢性，可见于肠道炎症病变（Crohn和溃疡性结肠炎）和肿瘤性病变，以及一些少见病,指压征,指压征,指压征假膜性结肠炎,指压征假膜性结肠炎,缺血性肠病,动脉栓塞：房颤，心梗动脉血栓：动脉粥样硬化类心血管疾病静脉血栓：高凝血状态，新生物非突发性肠系膜缺血：低血流状态,缺血性肠病表现,正常气体表现非特异性肠麻痹指压征肠壁气肿征门静脉积气征腹腔游离积气,缺血性肠病：指压征,阑尾炎平片诊断,阑尾炎,病因：阑尾管腔阻塞（淋巴增生、原发或转移肿瘤所导致的管壁增厚；管腔内异物、粪石或寄生虫），管壁炎症（原发或继发）Alvarado评分： 症状：转移性右髂窝疼痛，恶心/呕吐，厌食 体征：右髂窝触痛，反跳痛，体温升高 实验室指标：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加,阑尾解剖位置,急性阑尾炎平片表现,正常局部肠麻痹阑尾粪石肿块游离腹腔积气极为少见,局部肠麻痹（前哨肠袢）,阑尾粪石,阑尾炎CT诊断,正常阑尾CT表现,阑尾正常管径等于或低于6mm，一般最大不超过10mm（外壁至外壁），管壁厚约1-2mm。阑尾腔可以塌陷，可以充填少量气体、液体或粪石，一般液体深度不超过2.6mm。正常阑尾周围没有脂肪间隙模糊、肠腔穿孔及积液征象。,阑尾重建技术,正常阑尾CT表现,阑尾炎CT表现,主要表现：阑尾增粗，但判断阈值存在争议，6mm？10mm？辅助征象：阑尾周围脂肪间隙模糊，右侧后腹膜增厚，阑尾系膜增厚，腔外积液，回结肠淋巴结肿大，邻近器官炎性管壁增厚，包括盲肠、回肠末端、乙状结肠、膀胱等。注意：当右髂窝或盲肠周围出现明显炎症表现，且可见游离粪石或积气时，即使没有明确阑尾征象，也应高度怀疑阑尾炎穿孔。,阑尾炎CT表现,阑尾炎CT表现,阑尾炎CT表现,阑尾炎诊断流程,阑尾炎并发症,坏疽性阑尾炎：阑尾壁水肿和炎症会导致阑尾壁血管阻塞，进而引起肠壁坏死；CT表现主要为阑尾腔内积气及阑尾壁连续性中断（增强扫描）。阑尾穿孔：五大特异性征象阑尾壁连续性中断、腔外积气、腔外粪石、阑尾周围脓肿、蜂窝织炎（表现为阑尾周围器官聚集所形成的肿块，包括盲肠、回肠及大网膜，CT表现为不均匀肿块，包绕阑尾及其周围组织，边界不清）。细菌性腹膜炎：主要由阑尾穿孔或脓肿破裂所致，CT表现为腹腔积液伴腹膜增厚、强化。,阑尾炎并发症,阑尾穿孔，阑尾壁不连续伴蜂窝织炎，推移膀胱,阑尾炎并发症,阑尾穿孔，阑尾壁不连续,阑尾炎并发症,阑尾穿孔，金属异物，腹股沟疝,阑尾炎并发症,阑尾穿孔，阑尾壁不连续，粪石，邻近回肠末端肠腔扩张,阑尾炎并发症,继发门静脉栓塞伴门静脉炎,阑尾炎诊断要点,主要征象：阑尾增粗辅助征象：阑尾周围炎症表现阑尾炎并发症诊断中应注意：阑尾位置变异，阑尾远端局限性炎症，孕妇阑尾炎，其它并发征象或需鉴别诊断的病变，如Crohns病，结肠炎，大网膜梗死，结肠系膜炎等,消化道异物,异物,异物,肠梗阻CT诊断,肠梗阻CT诊断,CT是目前诊断肠梗阻的金标准及最常用检查手段。胃十二指肠梗阻小肠梗阻结肠梗阻,胃十二指肠梗阻,CT能区分胃十二指肠梗阻处病变和胃轻瘫，常见病变包括新生物和溃疡性病变。胃梗阻新生物常位于胃窦处，以胃窦进展期胃癌最为常见；十二指肠梗阻新生物常位于十二指肠第1、2段，以胰头癌侵犯十二指肠常见。溃疡所导致的梗阻常源于十二指肠溃疡，很少来源于胃溃疡，且由于梗阻管腔短，很难与胃轻瘫鉴别。,胃十二指肠梗阻,胃十二指肠梗阻,胃十二指肠梗阻,小肠梗阻,病理生理变化：梗阻点近、远端痉挛肠蠕动停止并肠腔扩张肠腔内压力增高并液体分泌增多，吸收减少压力进一步增高导致肠壁毛细血管及静脉回流受阻肠壁缺血坏死。临床表现：腹痛（痉挛性，持续性加重，可有减轻或复发），呕吐，停止排便，腹胀。CT能帮助平片诊断：1）临床怀疑梗阻但腹部立卧位片未能发现充气扩张肠管，提示扩张肠腔全部由液体充填；2）气体仅出现在1-2个扩张肠管；3）不能区别的机械性梗阻和麻痹性梗阻。,小肠梗阻,主要征象: 梗阻移行点近端小肠肠腔扩张（肠腔2.5cm），远端塌陷。肠腔扩张程度及内液体、气体含量多少不是区别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的可靠标准，麻痹性梗阻也可有小肠肠腔5cm并充满液体。肠腔内残渣征具有较高特异性并能帮助确定梗阻部位。在薄层MPR图像上连续追踪小肠是判断梗阻点的主要方法，追踪的方向可以从十二指肠向下，也可以由直肠往上。梗阻点可能存在1个，2个或者多个。,小肠梗阻位置及梗阻程度,近端肠梗阻常通过保守治疗，远端肠梗阻常通过手术治疗。位置的判断主要还是依靠比较梗阻点近端与远端肠管长度。肠梗阻程度是依靠口服造影剂判断，梗阻点有造影剂通过提示不全性梗阻，造影剂通过量及通过时间可以判断梗阻等级，但目前梗阻不能口服造影剂，因此梗阻程度依靠对梗阻远端肠管内容物多少进行判断。低等级小肠梗阻相对于高等级梗阻更易自行缓解；大部分不全性高等级和低等级梗阻都可通过保守治疗治愈，但完全性高等级肠梗阻必须手术治疗。,小肠梗阻原因,梗阻原因目前最常见为肠粘连（60-80%），85%发生在术后；次要原因是新生物（10%），Crohns病（10%），疝（10%）。,小肠梗阻CT表现,肠腔内残渣征,小肠梗阻CT表现,单一粘连带，梗阻点鸟嘴样狭窄,小肠梗阻CT表现,多发移行带，前份肠曲凸向后腹壁,小肠梗阻CT表现,胆石性肠梗阻，大部分肠管充填液体,小肠梗阻CT表现,小肠套叠,小肠梗阻CT表现,回肠远端腺癌,小肠梗阻CT表现,Crohn病导致小肠梗阻，肠壁增厚伴靶征,小肠梗阻CT表现,小肠壁自发性壁间血肿伴梗阻，平扫肠壁密度较高,小肠梗阻CT表现,单一粘连带梗阻,小肠梗阻CT表现,肠扭转，漩涡征,小肠梗阻CT表现,股疝,小肠梗阻CT表现,腹股沟疝,小肠梗阻CT表现,横结肠系膜内疝，肠腔内残渣征,小肠梗阻CT表现,Foramen winslow 疝（网膜孔疝），扩张小肠聚集于小网膜囊内，冠状面扩张肠管通过Foramen winslow 孔。,小肠梗阻CT表现,阑尾炎所致肠梗阻,小肠梗阻CT表现,左侧十二指肠旁疝，相对常见，结肠系膜缺损所致,小肠梗阻CT表现,闭袢梗阻，多发鸟嘴样狭窄，肠壁无强化，提示坏死,小肠梗阻CT表现,绞窄性肠梗阻，盆腔小肠肠壁无强化，腹腔积液,小肠梗阻CT表现,绞窄性肠梗阻，小肠壁平扫密度增高，肠壁下气泡征。,大肠梗阻,临床症状