临床循证思维上传

临床循证思维,内科教研室2014年3月,一、理论基础扎实,预习练习复习理解思考改进,二、实践出真知,理论学习-床边实践-理解思考-持续改进,实践出真知：跟老师学临床,脑清、眼明、手快、腿勤、口甜学会服从-不要盲从-坚持底线接受你认为的不平等底线：尊重生命 敬畏生命,实践出真知：病人是书,医疗文书+查房手术+病例讨论+学习研究,留心捕捉脸部表情 洞察眼睛的变化肢体动作可以增添色彩与气氛距离代表亲疏暗示地位的非语言信号,察颜观色,积极的身体语言,思考的点头 身体朝你正面向你理解的附和声身体放松,消极的身体语言,离你远 快速点头 捂着鼻子 目光接触少 看天 捂嘴巴急促呼吸 身体后倾 握紧拳头,他？挂号第一，看病最后,难言之隐？,关注 聆听 反馈,开放的姿态；身体前倾；目光接触；安全的环境。,挑起话题；最低限度的鼓励；少提问；体贴的静默。,澄清；反馈感受；反馈含义；总结性反馈。,洗耳恭听：同理心,案例：弦外之音,肾虚，腿酸体虚，补肾老婆老是叫我来查查工作忙，老出差，不舒服，检查检查？全面的,巧问妙答,这个年龄，很多人身体会，加上你有糖尿病，80%均存在ED，你的情况如何？早发现，治疗效果不错的（泛化）常出差，接触病原多，有些菌你以前未碰到，没有免疫力，所以检查一下，比较放心，你怎么认为？,想好了再说；语言有条理性；词语准确,使用接收者熟悉的语言,只有在对方理解的情况下才使用专业术语,简单、简短、明确的陈述,想好再说,信口开河、颠三倒四、言不由衷,啰里啰唆、含糊其辞、闪烁其词,在什么情况下，对病人可以使用医学术语？,案例,15岁，宫外孕怀疑宫外孕：受到女孩父母的责难保护隐私，细问女孩，讲清厉害，帮助女孩，安慰开导父母,怎么治了好几天了，怎么连什么病都查不出来？,答：我们体谅你们现在的心情，如果是小毛病如“感冒”或者是“急性支气管炎”等，也就不用检查得这么麻烦及住院了，就是因为病情复杂才需要一步一步检查，我们何曾不想快点查明病因，但是每一种疾病都是不同的，疾病也跟人一样有狡猾得狠的，面对着这些疾病我们大家应该站在相同的立场，耐心对付才是上策！其实我们医生与你们病人及家属的目标是相同的，大家目的一样，就是尽快查明病因，尽早让病人恢复健康，但是对于一些疾病确实不是那么容易被查出来的，如大家较熟悉的伤寒，如果第一周查肥达氏反应阴性，则需要在一周后再复查是否阳性现时下结论，但是我们也不会在等结果出来后再用药，我们并没有耽误治疗，我们已经在用药了，而且患者病情已经有渐渐恢复了。,签手术同意书，你们不是想推卸责任吧？,答：对于每一个要动手术的病人，我们医院都规定要签手术同意书，这个全部所有的医院都要实行的，这是法律的规定，其实这个规定也是符合你们病家的利益的，这就是所说的知情同意权，我们医生详细说明病情及可能出现的情况，你们心里也有个底呀。这正是我们医生尽职尽责的表现！,治了这么多天，花了这么多钱，怎么病还不见好转？,答：你们心急如焚，我们理解，其实我们也是急在心里！但是没办法，具体毛病要具体分析，一些毛病恢复得快如感冒三、五天内你可能就好了，一些毛病恢复得慢如肺炎你则需要一到二周时间，甚至一些毛病如高血压、冠心病或糖尿病则需要终身治疗，还有如尿毒症病人还可能是治疗无效而病情一天天加重。俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝”，作为病人及家属来说目前最重要的是积极配合治疗，而不是心烦意乱，这样只会对病情不利，特别是对你们家属来说更应该与医生站在同一立场，作好病人说服工作，而不是跟着添乱。,人活着进去的，怎么死了出来？,答：生老病死乃自然规律，中国自古以来就有“绝症”这一说法，作为医生我们会尽最大努力去抢救每一个危重病人，俗话说：“救人一命，胜造七级浮屠”，但是病情确实太危重的，我们也无能为力，这希望你们家属理解！一些病情确实要看它的危重情况，如我们这里抢救成功了许多脑血管意外病人，但是2001年日本首相小渊惠三却在东京死于脑血管意外，东京的医疗条件可要比我们这里先进多了！古往今来，有多少帝王将相因病而死，大家不难想像。,吃这么点药，病就能好吗？,答：用药之道，不在于多少，而在于能否对症下药、药到病除！你想要多吃些药或多用些贵重的药物，我完全可以满足你，其实我现在为你采取的治疗措施是最便宜、最有效的，问题是你听了我上述的耐心解释后还真的要吗？,吃了这个药，会有什么反应呀？,答：这确实是个难题，我可真的不敢为你保证！俗话说：“是药三分毒”，任何药物确实都有它的副作用或出现过敏现象，但是就我个人的经验，对于许多病人我用过这种药，副作用一般在百分之几以内，而且都不严重，不会造成什么大的伤害，作为医生我只敢给你保证你有这种药是利远大于弊，当然你要是因为每种药都因为副作用的存在而拒绝治疗，那将等同于因噎废食，太可惜了！,怎么先观察再治疗，万一恶化了你负责呀？,答：对于疾病来说，我们的治疗是有原则的，一般来说“急症先治标”！如果病人目前的情况紧急有危及性命的，我们会争分夺秒治疗和用药，但是对于一些疾病来说，在病因未明之前我们还是尽量查明病因再行用药不迟，才能作出对病人最有利的治疗！作为医生，尽快查明病因作出治疗是我们的职责，作为病家特别是家属，在这关头应该作好病人说服工作，以使其能够平心静气积极配合治疗，当然你们如果选择到上级医院，我们也是支持的。,说吧，花多少钱才能治好我的病，我有的是钱！,答：哈哈，你从生意的角度来看待疾病和生命，或许你认为自己的想法是对的吧？但是我还是从医生的角度如实相告吧，金钱并非万能的，或许可以买来其它很多东西，但是它确确实实不能买来生命和健康，要不自古以来那有钱人不也同样是要生老病死的吗？作为医生，我忠告你，从现在开始你得好好对待你的健康问题了，而不能老是把重心放在赚钱上！,大夫，你用的药不会是假药吧？,答： 我们这里是正规医院，所用的药物都是正规的比较大的医药公司提供的，你可以放心，医院里面的药还假的话，那外面的就更不用说了，而且用假药对我们医生来说也没有什么好处，会影响我们医生的治疗效果而影响医生声誉，我们也拒绝使用的！,为什么挂了输液，体温还在上升啊？,答：引起发热的疾病有很多，我们也想尽快把你的体温降下来，但是目前最重要的并不是降低你的体温，因为你目前的发热程度不会导致生命危险，而是应该积极找出病因才是当务之急，一些发热也不是一经用药就可以马上降下来的，如伤寒发热一般要持续二周左右，如自身免疫性疾病则可能更久，如果发热不是很厉害，强行把热降下来一则对身体损害较大，可能超过发热引起的伤害，二则可能影响对病情的判断，不利于观察病因。,你是实习医生啦，我想请主治医生看？,说理.对话.交谈,言必有礼：和气、谦虚、尊重对方言必有信：诚信，君子一言、驷马难追言必有的：目的明确、有的放矢、因人施语。言必有益：有益于患者，促健康。言必有理：合情合理，要明事理言必有情：真诚、坦率、真情实意地敞开心扉言必有度：把握分寸，自然得体，不要夸夸其谈。,听要听到别人很愿意说说要说到别人很愿意听 卡耐基,实践出真知：自己动手,练习脑内练习，模型练习，互相练习，床边实习（先看后做）,三、先动脑 再动手,认知影响态度态度影响行为行为影响结果结果改变命运,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。 全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）的系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。,例1：打嗝症状鉴别诊断,1.按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激2.不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭,3.易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常4.还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素,5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,如何提高疾病识别能力，如何快速有效地进行疾病的鉴别诊断呢？ 借助35种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。,扬长避短,例2.症状群诊断法举例,心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病）疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症,英国医学杂志（BMJ）2006年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google (GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58% 澳大利亚布里斯班的亚历山大公主（Princess Alexandra）医院的 Hangwi Tang和他的同事从新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine），找出26件个案记录，从每件个案中挑选25个关键字（症状、体征、辅助检查结果等），输入Google ，检视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在26种疾病的诊断中，有15个答案是正确的， Google网站提供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的最新工具医生。,当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）,例3.概率方法在临床诊疗中的应用,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊：病人P说：咳嗽很厉害!医生D想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。P说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。D想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。P说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。D想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。, 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除阶段（除外诊断法） 认定阶段（归缩诊断法） 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段,例4.基本思维训练,陈述病人状况的基本要求,1.病人的姓名、年龄、性别。2.就诊日期。3.主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生/诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？4.以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？,加拿大McMaster大学参见：循证医学实践和教学詹思延主译。北京大学医学出版社，2006,5.对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6.那些疾病是如何治疗的？7.家族史（与主诉或疾病治疗有关的）。8.社会史（与主诉或疾病治疗有关的）。9.病人的：（1）想法（认为自己患了何病？）（2）关心（担心什么？）（3）期望（想象自身将会发生什么？）10.就诊时的情况：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？11.有关的体格检查结果。12.有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）,13用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）,四、理性思维,循证思维，综合平衡 价值中立，不贴标签避免成见，突破惯性避免片面，系统全面全盘考虑，不忘细节动态观察，追根寻源抓住主矛，纲举目张,循证决策,证据、经验、意愿、环境条件（医院、医生、病人、家属）谨慎选择禁忌证 适应证 利弊分析反复比较查与不查：A、B检查或其他更多检查治疗与不治：A治疗与B治疗或C治疗优化抉择,避免不良思维,忽视亲识病症，依赖辅助检查充耳不闻视而不见以偏概全，挂一漏十拘泥表象，不识本质静止固化，一成不变成见假设，惯性思维,【你能看到多少个人头？】 04张：弱智；58张：一般人；911张：特别感性；1113张：精神分裂。,视觉游戏-“爱之花”,爱之花：你能看到玫瑰花瓣中的两个爱人吗？【解析】瑞士艺术家桑德罗戴尔普瑞特创作了这幅充满浪漫情调的、有歧义的、含义模棱两可的幻觉作品,视觉游戏-“鲁宾的面孔花瓶幻觉”,鲁宾的面孔花瓶幻觉：你看的是一个花瓶还是两个人的头的侧面像？【解析】两种解读都能看到。但是，在任何时候，你都只能看见面孔或只能看见花瓶。如果你继续看，图形会自己调换以使你在面孔和花瓶之间只能选择看到一个。格式塔心理学家爱德加鲁宾是这个经典的图形背景幻觉图广为人知。鲁宾是从一张19世纪的智力玩具卡片上获取的灵感。,这是一座美丽的冰山，想知道沉入海面部分的样子吗？,男才女貌,大跌眼镜,Fixed thincking from face to body,女人的变化,少女还是老妇？,案例,一位农民患者，因患结膜炎，眼科大夫开了黄氧化汞眼药膏点眼，同时这位患者又患支气管炎，内科大夫开碘化钾合剂内服，结果泪液中的碘离子与黄氧化汞结合成具有强烈刺激性和腐蚀性的碘化汞，致使这位患者双目失明。,常见思维定势,崇拜权威：权威定势-避免神化，独立自信盲从大众：从众定势-独立思考，避免盲从迷信经验：经验定势-抛弃成见，循证死扣书本：教条定势-尽信书不如无书，结合实际，大胆创新固化停顿：静止定势-动态观察，与时俱变摒弃理性：情感定势-爱而忘其恶，憎而忘其善，价值中立，理性思维,批判性创新思维,批判性思维精神气质求真思想开放分析性系统性自信好奇性,批判性思维核心技能解释分析评估推论说明自我校准,批判创新性思维,寻找真相开放思想分析能力系统化能力批判思维的自信心求知欲认知成熟度,彭美慈,等.中华护理2004,39:644,彭美慈汪国成陈基乐陈满辉白洪海李守国李继平蔡芸芳王君俏殷磊.2004,临床思维特点,整体思维特定思维整体观念 辨病辨证论治知识技能 实践第一 资料全面 调查研究 追本溯源 综合分析 抽象思维 推理判断去伪存真 做出决断,急诊,轻重缓急，救命治病急则治标，缓则治本，标本兼治,急诊,一般一般紧急一般严重一般紧急严重精气神 生命体征 营养状况 疾病,“降阶梯”思维模式,就是首先要保证病人生命,生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾, 分清轻重缓急。例如, 接诊一个车祸病人后, 只注意病人外伤, 而不重视动态观察病人情况和生命体征, 那么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗威胁生命的内脏出血。所以急诊医生要在病人生命体征平稳前提下再进行辨病施治, 以免失去抢救时机。,案例,诊治：病因 部位 性质 程度、预后、处置一元论或多元论常见多发 少见罕见