神经病理性疼痛诊治进展

神经病理性疼痛治疗进展,河南省人民医院 夏令杰,墨西哥传奇女画家弗瑞达卡罗,疼痛的定义,1994年国际疼痛研究协会(IASP) 定义：疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验,Merskey H, Bogduk N. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.,疼痛的分类,急性疼痛,慢性疼痛,疼痛持续时间,伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛,病理生理学角度,急性疼痛到慢性疼痛的转归1,病程,3-6个月,急性疼痛,慢性疼痛,经常有明显的组织损伤神经系统活动增强损伤修复后疼痛消失是机体保护功能,疼痛长达3-6月甚至更久2损伤修复后疼痛仍存在2多不属于保护性机制3机体健康下降3,Cole BE. Hosp Physician 2002;38:23-30Turk DC, Okifuji A. Bonicas Management of Pain 2001:17-25Chapman CR, Stillman M. Pain and Touch. 1996:315-342,3个月,发作,神经病理性疼痛来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛（新定义）由躯体感觉系统的损伤或疾病所引起的疼痛,周围性神经病理性疼痛周围神经系统的原发病变或功能失调（或紊乱）导致的疼痛,中枢性神经病理性疼痛中枢神经系统的原发病变或功能失调（紊乱）导致的疼痛,Merskey H, Bogduk N. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.,IASP定义: 神经病理性疼痛,如：周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经痛术后神经病变创伤后神经病变中枢性卒中后神经痛疼痛的描述2灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应,如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征,神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1(中枢和外周神经系统),神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2,神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如：炎性疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛疼痛的描述2锐痛搏动样跳痛,International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57,疼痛表现形式复杂多样,不同情况下的神经病理性疼痛患病率/发病率,20-24%糖尿病患者患有糖尿病周围神经病理性疼痛150岁以上感染带状疱疹的患者，在疱疹治愈3个月后，25-50%会发展为带状疱疹后神经痛1高达20%行乳房切除术的患者患术后神经痛21/3的肿瘤患者患有神经病理性疼痛(伴或不伴有伤害感受性疼痛)37%腰背痛患者可能伴有神经病理性疼痛4,Schmader KE. Clin J Pain. 2002; 18(6): 350-354Stevens PE, et al. Pain. 1995; 61(1): 61-68Davis MP et al. Am J Hosp Palliat Care. 2004; 21(2): 137-142Deyo RA et al. N Engl J Med. 2001; 344(5): 363-370,神经病理性疼痛常见病因,Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353(9168):1959-1964.,混合性疼痛即神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存1,例如：合并有神经根病成分的颈椎痛或腰椎痛1 ： 颈椎病、 腰椎病、多发性神经根病癌痛2,3: 转移、浸润,Baron R, Binder A. 2004 Orthopade 2004;33(5):568-575 Cherny NI, et al. Neurology 1994;44(5):857-861Grond S, et al. Pain 1999;79(1):15-20,慢性疼痛综合征中的神经痛成分,Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353(9168):1959-1964.,病因学,病理生理学,症状,综合征,神经病理性疼痛机制,神经病理性疼痛的潜在机制,Attal N, Bouhassira D. Acta Neurol Scand Suppl 1999;173:12-24Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353 (9168) :1959-1964Roberts, et al. In Casey KL (Ed). Pain and central nervous system disease. 1991,中枢机制,细胞膜兴奋性增高异常放电外周敏化,细胞膜兴奋性增高异常放电上扬现象(Wind up)中枢敏化去神经超敏现象正常抑制作用缺失,外周机制,神经病理性疼痛的症状和体征,Baron R. Clin J Pain 2000;16(2 Suppl):S12-S20.Merskey H, Bogduk N. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.,神经病理性疼痛的特征表现,神经病理性疼痛患者常见伴随症状,患者中度到极度不适感发生率(%),Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389,n=126,评估疼痛相关的生活质量、疾病负担以及治疗情况。1级代表无不适感，7级代表严重不适感；60%患者存在从中度到极度的睡眠障碍(中度，4级；极度，7级)；睡眠障碍、焦虑、抑郁及其他相关症状在周围性神经病理性疼痛患者中的发生率高。,疼痛、睡眠、焦虑/抑郁之间的联系,焦虑症或抑郁症,功能损伤,睡眠障碍,疼痛,Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27,神经病理性疼痛患者常常伴有生活质量的下降及各种功能受损,EFNS关于NeP药物治疗的指南（2006）,23,EFNS推荐NeP治疗的一线药物,EFNS推荐普瑞巴林、加巴喷丁 作为痛性多发性神经病（PPN）、 PHN、Central Pain的一线用药之一卡马西平作为一线药物 只被EFNS用于TN,24,EFNS指南解读,NeP的患者多伴有睡眠障碍、焦虑/抑郁状态，生活质量受到影响；因此评价药物疗效时，除了关注缓解疼痛的效果，还应该关注是否能改善患者睡眠、提高QoL,大量临床研究结果证实：普瑞巴林、加巴喷丁可以 提高QoL； 改善疼痛相关睡眠障碍,Attal N , et al. Eur J Neurol. 2006;13(11):1153-69.,在进行NeP药物治疗前，需要充分权衡治疗的利弊，任何时候都不应该忽略药物疗效与副作用之间的比较应该选择最简单的治疗方式，并且伤害最小选择治疗药物前，要综合考虑：患者的年龄（如TCA用于老年患者需谨慎，尤其有心血管事件风险的）合并用药情况（如PDN患者多同时服用降糖药物选择不容易引起药物相互作用的）是否伴有抑郁状态/睡眠障碍/其他精神及社会性因素 （若有伴随上述情况，优先选择可改善睡眠、QoL的药物）,EFNS指南解读,专家共识推荐的治疗的一线药物,IASP,NeP,27,IASP专家共识（2007）关于一线药物用药方法的建议,28,特定情况下，二线药物作为一线药物使用,阿片类药物作为NeP治疗的二线药物当患者单用一种或联合多种一线药物充分治疗后，疼痛仍未充分缓解，可考虑单独使用阿片类药物或阿片类药物与一线药物联合用药特定情况下，阿片类药物可作为一线药物使用,29,IASP专家共识（2007）三线药物,其它抗癫痫药物卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、丙戊酸其他抗抑郁药安非他酮、西酞普兰、帕罗西汀美西律NMDA受体拮抗剂外用辣椒素,当患者接受药物治疗（单独或联合用药）后，疼痛仍未充分缓解疼痛伴有其他伴随疾病(comorbidities)高度残疾或极度痛苦(a high level of disability or distress) 应立即向疼痛学家或多学科疼痛中心咨询，考虑其他非药物治疗，包括有创治疗,NICE(2010)指南推荐的治疗方案,阿米替林普瑞巴林度洛西汀,如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林,如二线治疗疗效不佳，应考虑：口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗,一线治疗推荐,二线治疗推荐,三线治疗推荐,其它治疗方法,皮内注射神经阻滞射频毁损连续射频脉冲射频神经电刺激鞘内注药物理治疗,注射治疗,卵圆孔长径：413m