孕妇糖尿病的诊断标准及孕期管理.doc

孕妇糖尿病的诊断标准及孕期管理 舒立波v 孕妇糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。v GDM是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。 v 葡萄糖负荷试验（GCT）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服完),从饮糖水第一口开始计算时间,1h后抽取静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。v 50g GCT血糖7.8mmol/L(140mg/dL)为异常。v 4.葡萄糖耐量试验（OGTT）：进行OGTT前一天,晚餐后禁食8hl4h至次日晨(最迟不超过上午9时)。试验前连续天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法:先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300mL水中,5min内服完)。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间)。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。v 75 g OGTT的正常值:空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分别小于5.1mmol/L、10.O mmol/L、8.5mmol/L,任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。 v 体质指数/体重指数（BMI）：体重（kg）/【身高（m）】2v 中国成人按照体质指数分为四种体重类型：低体重 BMI18.5 kg/ m 2 理想体重 BMI（18.5 23.9 kg/ m 2） 超重 BMI（24 27.9 kg/ m 2） 肥胖 BMI 28 kg/ m 2）糖尿病合并妊娠的诊断v 具有DM高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括:v a) 肥胖(尤其是重度肥胖)；v b) 一级亲属患2型糖尿病；v c) GDM史或大于胎龄儿分娩史；v d) 多囊卵巢综合征；v e) 反复尿糖阳性。 糖尿病合并妊娠的诊断v 符合下列条件之一者诊断为糖尿病合并妊娠：v a) GHbA1c 6.5%(采用NGsP/DCCT标化的方法)；v b) FPG7.O mmol/L(126mg/dL)；v c) OGTT2h血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)；v d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。v （注:如果没有明确的高血溏症状, a)c)需要在另一天进行复测核实。） v 孕24周以前FBG 5.1mmol/L但6.1 mmol/L ？v 孕24周以前FBG 6.1mmol/L但7.0 mmol/L ？内科介入？v 营养管理v 体重管理v 需监测血糖： GDM的筛查与诊断v 筛查时间：孕24-28周v GDM的高危因素： 孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征 家族史：DM家族史 妊娠分娩史：不明原因的流产/死胎/死产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形史、羊水过多史、GDM史 本次妊娠因素：胎儿大于孕龄、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者 GDM的筛查与诊断v GDM诊断一步法：v 不必行50g GCT,而妊娠24周28周直接行75g OGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。 如早孕FBG5.1mmol/L先做FBG？ 如早孕FBG5.1mmol/L行75gOGTT？GDM的筛查与诊断v GDM诊断二部法：v 第一步：进行FPG，FPG5.1mmol/L则诊断GDM；如FPG 4.4mmol/L但5.l mmoI/L者进行第二步：75g OGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM。v 或者第一步：进行50g GCT，结果异常者，进行第二步：如果50g GCT血糖11.1mmol/L,即测FPG，FPG异常则诊断GDM；如FPG结果正常，尽早行75g OGTT GDM的分级 A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围。A2级：需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的GDM。 饮食控制的目的v 要维持孕期体重的合理增长v 保证孕妇的营养需求、胎儿的生长发育v 使血糖保持稳定，不出现低血糖、高血糖以及酮症，糖化血红蛋白低于6%v 配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病等日需总热量的计算v 第一步:理想体重的计算：身高-105 v 第二步:计算体重指数 BMI=体重（kg）/身高2（m2）v 第三步:评价体力活动情况：中国绝大多数孕妇属于轻体力活动每日热能供给量（kcal/kg理想体重）餐次的分配v 少量多餐、定时定量、粗细搭配v 全天热量分配： 早餐:15-20% 早加：5%（9-10am） 中餐:30% 中加：10%（2-3pm） 晚餐:30% 晚加：10%（睡前30min-1h)）每日热能分配v 碳水化合物 50-60%v 蛋白质 15-20%v 脂肪 25-30%运动疗法v 注意安全，以不过度疲劳为度v 选择合适的运动方式：如步行v 有氧运动v 宜在餐后30分钟开始，时间控制在20 30分钟v 三餐前先休息，监测胎动正常；运动后休息30分钟，同时计数胎动，并监测血糖v 特别注意：血糖13.9mmol/L、出现宫缩、阴道流血、气促、头晕眼花、头痛、胸痛、肌无力、胎动异常等停止运动不宜进行运动疗法的情况v 心脏病v 视网膜病变v 双胎妊娠v 宫颈机能不全v 先兆流产或早产v FGRv 前置胎盘v 妊娠期高血压疾病v I型糖尿病孕妇v 出现阴道出血、头晕头痛、胎动减少等情况运动指南 运动v 除非医生告诉不能运动v 选择游泳、散步、孕妇有氧健身操v 穿着宽松轻便的衣服，不要太热或出汗太多v 要多饮水v 吃健康饮食、体重增加正常v 运动时呼吸平稳 不运动v 外出工作或运动后太累v 妊娠中晚期不做仰卧运动v 对腰腹有伤害的运动、不平衡的运动v 太热的天气v 空腹或饥饿时v 超出自己的耐受力血糖监测v 饮食控制3-5天后测定24小时血糖 血糖大轮廓：0点、三餐前半小时及三餐后2小时 血糖小轮廓：空腹血糖及三餐后2小时血糖v GDM连续监测至少3-5天系列血糖和相应尿酮体v 稳定后每周监测1-2天；孕晚期及产前，应酌情增加监测次数。v 饮食调整12周后，在孕妇不感到饥饿的情况下，监测24h血糖廓清情况，若空腹5.8mmolL，餐后2h6.7mmolL，考虑胰岛素治疗。妊娠期血糖控制标准v 孕妇：空腹及餐前30分钟血糖：3.35.3mmol/L(6095mg/dl)餐后2小时及夜间血糖： 4.46.7mmol/L (78120mg/dl)孕期HbA1c最好5.5%妊娠期血糖控制标准v 孕前糖尿病患者： 早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。 餐前、夜间及空腹血糖3.35.4mmol/L 餐后峰值血糖5.47.1mmol/L， HbA1c6.0%低血糖v 症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出泠汗、面色苍白、心悸、手抖等v 部分患者无症状出现，但尿酮体34+，血糖低于3.5mmol/Lv 处理： 立即吃糖（3块糖或葡萄糖片），5分钟后无改善，加量，10分钟后无改善立即就医； 症状改善后，还应加少量复合碳水化合物的食物，防止血糖再次下降。 v 重在预防。永远要随身携带3片葡萄糖片或糖果 酮症v 监测血糖 如低血糖饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时输注葡萄糖液； 如系高血糖立即住院治疗孕期检查及监测指标（1）HbA1c：DM合并妊娠者，每12个月测定次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。（2）肝肾功能：DM伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚个阶段进行肝肾功能、血脂及眼底检查。（3）眼底检查：GDM A2者孕期应检查。孕期检查及监测指标（3）NST：GM合并妊娠者以及GDM A2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST；GDM A1，孕34周开始做NST。NST异常者进行超声检查，了解羊水及胎盘情况。（4）B超检查：妊娠2024周常规B超检查，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后应每46周复查1次B超，监测胎儿生长发育、羊水以及胎儿脐血流等。 孕期实验室检查及监测（5）胎儿心脏彩超检查：建议妊娠合并糖尿病孕妇于孕26至28周进行检查，主要了解胎儿心脏情况。（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。 分娩时机无妊娠并发症的GDM A1，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠；分娩时机有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 分娩方式v 糖尿病本身不是剖宫产手术的指征v 决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征v 糖尿病伴微血管病变者v 合并重度子痫前期或FGRv 胎儿窘迫v 胎位异常v 剖宫产手术史v 既往死胎死产史v 孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其是腹围偏大者，应放宽手术指征GDM孕妇的产后随访v 产后6-12周检查FPG及口服75gOGTT检查正常者每3年一次血糖检查糖耐量受损每年一次血糖检查，以预防为主糖尿病转内科诊治中国型糖尿病防治指南（2007年）糖