特殊伤口的处理

特殊伤口的处理,四川省医学科学院.四川省人民医院余勤,何谓特殊伤口?,区别于一般化脓性伤口、车祸伤、机器压榨伤、搽伤、摔伤、慢性伤口、烧伤、特殊疾病所致的伤口这里专指动物咬伤、抓伤等包括狗咬伤、人咬伤、猫咬伤,动物咬伤的特点,多为撕裂伤炎症反应比普通外伤重炎症期时间大多数比普通外伤及化脓性伤口时间长,动物咬伤的特点,人咬伤后根据受力不同及损伤的部位不同，临床分为三型损伤一型是损伤位置表浅单纯皮肤及软组织的缺损，无骨骼及肌腱外露。,动物咬伤的特点,二型是损伤后位置较深，合并肌腱损伤或已达到骨膜但未有骨折，髓腔未被污染。三型是损伤时就有骨折，髓腔被细菌污染。,动物咬伤的特点,每年5-9月为多发季节,春夏季节居多,秋季次之,冬季较少。0-19岁青少年为好发人群男性较女性受伤率高咬伤比抓伤感染狂犬病病毒风险更大,动物咬伤的特点,口腔颌面部腔窦多，伤口如与口腔、鼻腔、眼眶、副鼻窦相通，则易引起感染，在彻底清创处理后应尽早关闭与这些腔窦相通的伤口，以减少感染机会。,咬伤发生的部位,手指上肢颌面部下肢,动物咬伤的感染发生率,人咬伤感染发生率排第一猫咬伤感染发生率次之狗咬伤感染发生率再次,动物咬伤的感染发生率,手指人咬伤的感染发病率可高达60%,？,人口腔中存在大量细菌，每毫升唾液含菌量1000000000 个，42种之多，葡萄球菌、链球菌、微球菌、类杆菌、侵蚀类杆菌、螺旋体、各类G-杆菌、甚至梭状芽孢杆菌,动物咬伤的感染特点,在猫狗唾液中除链球菌和葡萄球菌常见到出血败血性巴斯德菌（短小革兰氏阴性杆菌，需氧和兼性厌氧）。,主要感染致病菌,以葡萄菌属居首链球菌属肠道杆菌属,感染的特点,人咬伤感染致病菌绝大多数为混合感染包括革兰阳性菌及革兰阴性菌且革兰阴性菌感染常伴革兰阳性菌感染之后发生,感染的特点,极少革兰阴性菌感染单独发生手指人咬伤感染病例中单独发生革兰阴性菌感染者只占1%3%。,主要感染疾病,破伤风狂犬病人咬伤后感染乙肝、丙肝、甲肝的风险,主要感染疾病,唾液中乙肝病毒的传染力比甲肝高100 倍。乙肝丙肝甲肝人咬伤后感染HIV的风险,狂犬病暴露分级,接触或者喂养动物,或者完好的皮肤被舔为 级。判定为级暴露者,无需进行处置。,狂犬病暴露分级,裸露的皮肤被轻咬,或者无出血的轻微抓伤、擦伤为级,判定为级暴露者,应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。,狂犬病暴露分级,确认为级暴露者且免疫功能低下的,或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时,按照级暴露处置。,狂犬病暴露分级,单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤,或者破损皮肤被舔,或者开放性伤口、粘膜被污染为级。,狂犬病暴露分级,判定为级暴露者,应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂,随后接种狂犬病疫苗。同时针对人群差异性进行有目的的、针对性的健康教育和家庭指导工作,动物咬伤伤口首次处理,首先挤出伤口内污血用20%肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底冲洗15-20分钟，尽量除去狗涎并挤出污血,动物咬伤伤口首次处理,较深和狭窄的伤口需用双氧水冲洗再用生理盐水注射器脉冲式冲洗再用碘伏消毒液消毒,动物咬伤伤口的处理,伤口较深者或创面在头面部、手指者, 清创后在伤口底部和周围行狂犬病人免疫球蛋白局部浸润注射, 剂量按20 IU/ kg 。避免直接从伤口内进针, 以免将病毒带入深部组织有效合理的清创、抗感染,动物咬伤伤口的处理,早期有效开放引流、伤口清洗很关键。咬伤患者处理原则是彻底清创,开放创口,充分引流,伤口局部需用2%双氧水彻底冲洗抑制厌氧菌的生长。,动物咬伤伤口的处理,防止皮肤在感染未被控制的情况下早期愈合。局部及全身应用敏感的抗生素。原则上不作期缝合、不涂软膏、不用粉剂以利于排毒,动物咬伤伤口的处理,早期不缝合（24-48小时）1-2周后根据伤口情况考虑缝合面部伤口大及出血多情况，期采用整形手段修复放置引流条，保持引流通畅。,动物咬伤伤口的处理,对有活力的组织应在尽量保留的原则下清创，缝合术后抗感染非常重要环节，足量的抗生素与甲硝唑治疗。术后使用地塞米松可有效缓解组织水肿和炎症渗出，改善组织瓣营养状态。,动物咬伤伤口的处理,抗生素的选择初期可以应用头孢二代或更高级的头孢类抗生素与抗厌氧菌的硝唑类或奎诺酮类药物合用。也可根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素,动物咬伤伤口的处理,最常选择的抗生素用药方式为青霉素类加头孢菌素静脉输注，或追加抗厌氧菌的药物全身使用抗生素，早期病例使用抗生素的感染率0，不使用的感染率47%,动物咬伤伤口的处理,手指咬伤要注意功能的恢复早期处理不当可致化脓性关节炎、腱鞘炎、骨髓炎、关节强直、传染性肝炎, 甚至截指等,动物咬伤伤口的处理,对于一型损伤是开放表浅的创面，只要处理得当，并发感染的机率较小。,动物咬伤伤口的处理,二型损伤如果引流不畅，可引起脓性指头炎，严重的可引起骨髓炎。三型损伤必须充分引流开放，否则极易并发骨髓炎,动物咬伤伤口的处理,常规使用狂犬病疫苗,在伤后四小时内注射疫苗是安全的。预防接种应遵循及时、全程、足量的原则