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药物流产记录表单位名称： 姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日单位 家庭住址 邮编 电话 孕/产次 / 末次妊娠终止日期： 年 月 日末次妊娠结局： 哺乳： 是 否 月经史：经期/周期 / 经量： 多 中 少 痛经：无 轻 重末次月经： 年 月 日 停经天数： 天既往史： 药物过敏史： 体格检查：血压 / mmHg 脉搏 次/分 体温 心 肺 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫大小 周 附件 辅助检查：血常规 尿妊娠试验 性 滴虫 性 念珠菌 性 清洁度 度 B超胚囊大小平均直径 mm诊断： 检查者： 给药方法：1、米非司酮药物：服药日期 年 月 日 总剂量 mg 用法： 顿服 分服2、前列腺素类药物：药物 剂量 用法：口服 阴道后穹窿 给药时间： 年 月 日 时 分 留院观察 小时 观察时间内特殊情况： 开始出血时间： 年 月 日 时 分 总出血天数 天出血量（与平时月经量相比）：很多 多 相似 少胚囊排出时间： 年 月 日 时 分 胚囊大小 mm副反应：呕吐 次 腹泻 次 腹痛： 轻 中 重 其他 清宫：未 是 原因 日期： 年 月 日刮出物病检：未 是 医师签
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