老性痴呆患者的护理及预防

老年性痴呆的护理及预防,赵 颖,痴呆的定义,痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视觉空间等功能,其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为或人格异常。通常具有慢性或进行性的特点,中国痴呆与认知障碍诊治指南，2010版,根据病因分型,老年性痴呆，即阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆(VaD)混合性痴呆(AD 与VaD同时存在)其他类型痴呆,VD,AD,PDD,DLB,AD+VD,常见的各类痴呆,老年性痴呆,老年性痴呆阿尔茨海默病（AD）及相关疾病是老年人，特别是高龄老年人易患的智力致残性疾病，在造成老年人群生活质量下降的同时，巨额医疗及护理费用也给家庭及社会带来沉重的经济负担，老年智力残障疾病已成为老龄化社会中无法回避且必须面对的公共卫生问题,流行病学特征,患病率痴呆发生与年龄有一定的相关性，AD的患病率随年龄显著增加。2001年有学者利用软件对全球60岁以上居民估计，中国是7个痴呆患者最多的国家和地区之一（约500万人），且增长速度惊人发病率中国60岁以上发病率8.0 死亡率我国研究报道痴呆死亡率较国外相比较低。洪震等调查上海城乡老年期痴呆患者死亡率是6.06/1000人年,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,遗传因素,痴呆家系和孪生子研究提示遗传在痴呆的发病中起重要作用。阿尔茨海默病（AD）患者的一级亲属患AD的危险性是一般人的4倍左右，女性亲属更高。早发家族性AD呈染色体显性遗传,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,人口学因素,年龄年龄是AD的重要危险因素，AD的患病率随年龄增加几乎成倍增长。65岁至85岁的老年人平均每增加5岁，AD的患病率增加1倍性别女性AD的患病率高于男性，65岁以上女性患AD的风险比年龄相匹配的男性高约2倍。主要可能与女性绝经后雌激素减少有关,人口学因素,文化程度目前研究显示低文化程度是痴呆的重要危险因素，流行病学研究显示教育水平较低人群AD、VaD、PDD发病率均更高，有学者认为受教育过程增加了脑血流量，降低了细胞对外毒素的敏感性，可有效地防止氧自由基等所致的神经细胞的损伤社会经济状况低社会地位、经济状况差者患痴呆的危险性增加，低收入、低职业又低教育程度者患痴呆的风险更高,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,血管危险因素,血压大部分研究显示高血压与认知损害有关。慢性原发性高血压可导致脑动脉和毛细血管内皮细胞功能受损，加速动脉粥样硬化，降低脑血流，影响脑代谢。治疗高血压时，血压下降，特别是脉差增大会加重脑白质病，致使患痴呆的危险性增加高胆固醇水平血清胆固醇水平与AD的发病的相关性不十分明确。有研究显示中年高胆固醇水平是散发性AD危险因素。但也有研究显示老年期血清胆固醇水平与AD的发病没有相关性,血管危险因素,糖尿病2型糖尿病与老年人认知功能下降或痴呆相关，这一结论相对明确。血糖升高引起动脉硬化和血管病变，导致脑灌注不足，胰岛素在记忆和学习方面起着重要作用。糖尿病是AD发病的独立危险因素肥胖肥胖常与高血压、糖尿病有关，近年来研究发现肥胖可能是痴呆的独立危险因素，中年体重指数过高与痴呆发病危险的相关性更高心力衰竭和贫血心衰增加AD的发病危险。低血红蛋白与痴呆发病有关,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,合并疾病,抑郁研究提示有抑郁史的患者后来发展为AD的危险性增加，而且抑郁发作与诊断AD的间隔时间越长发生AD的危险性越高，提示抑郁发作不仅仅是AD的前驱症状，还可能是AD的独立远期危险因素脑外伤有脑外伤史的人群AD的发病率增加。一些队列研究发现中、重度脑外伤可能与AD发病更为相关，是AD的危险因素,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,职业危险因素,有机溶剂职业暴露于工业溶剂、杀虫剂、脱叶剂和熏蒸消毒剂的人群 患AD的危险性增高电磁场接触极低频脉冲电磁场的职业是AD的危险因素铅铅可能是AD的危险因素之一,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,生活方式,咖啡饮用咖啡对老年人有明显的保护作用，其确切的机制还不清楚吸烟吸烟与痴呆之间的关系尚无定论。有前瞻性研究认为老年人 吸烟会增加各型痴呆的发病及加速认知功能的下降，既往曾吸烟但目前未吸者对痴呆的发病的影响不明显饮酒饮酒是痴呆的保护性因素，适度饮酒有利于减少痴呆的发病率、但大量饮酒则有可能导致认知功能减退,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,身体锻炼,在成年人中，心血管危险因素的上升常常与缺乏有效的日常锻炼有关，研究显示通过锻炼提高心血管的适应性有利于缓解年龄对认知损害的影响,痴呆的危险因素,遗传因素人口学因素血管危险因素合并疾病,职业危险因素生活方式身体锻炼其他因素,其他因素,流行病学研究提示甲状腺疾病、血清维生素B12和叶酸水平、缺氧性疾病、透析性疾病、母孕期年龄等也可能是AD的危险因素,AD治疗,胆碱酯酶抑制剂是现今治疗轻中度AD的一线药物， 主要包括：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏兴奋性氨基酸受体拮抗剂盐酸美金刚 明确诊断为中重度AD的患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗,AD治疗,中药干预银杏叶制剂或鼠尾草提取物可能对治疗AD有效，尚待进一步验证其他药物和干预轻中度AD患者可以用维生素E、他汀类、奥拉西坦和茴拉西坦、尼麦角林和尼莫地平等作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同治疗药物,AD患者的护理,痴呆患者的护理评估痴呆患者的护理原则各种程度痴呆患者的护理要点安全护理康复护理,护理评估,评估的途径询问患者本人、主要照料者、其他亲友等与患者有接触的人评估的频度评估应至少每6个月一次,护理评估,日常生活能力认知功能精神行为症状患者的病情变化,患者居住环境舒适程度和安全性患者的决策能力患者服药情况和护理需求患者的家庭和社会支持系统,内容：,护理原则,帮助患者、照料者、家属掌握疾病相关知识和发展规律，提高照料者照顾患者的意愿和对患者的照料能力鼓励家属参与支持性团体，使患者家庭有足够的心理准备共同参与护理应协助照料者或家属为患者构建适宜的生活环境协助照料者或家属建立辅助支持系统以帮助患者最大化保留生活能力,提高患者的生活质量，延缓病情,护理原则,充分尊重患者的尊严、隐私，杜绝一切剥夺、污蔑患者人格的事情发生提高患者的自信心和成就感提供身心统一的整体护理，多使用肢体语言交流增进亲和力，同时最好使用非药物方法处理患者的异常行为保持患者与家属之间的亲密关系注意潜在性的危险和意外，不要让患者独立外出，以免发生迷路或丢失,各种程度患者的护理要点,轻度痴呆患者病期13年，早期进展相对缓慢。首发症状：记忆力减退，尤其是近期记忆；语言能力下降；情绪不稳；人格改变护理要点躯体锻炼 关节锻炼，提高肌力、平衡和协调性认知治疗 认知训练和记忆康复为首选综合的娱乐性治疗 艺术、写作、参与社交等参加支持性小组 持续、非时间限制积极改善睡眠每6个月评估一次患者的驾驶能力个性化的活动指导 如：电话的使用、兴趣爱好等各种提示物的使用，帮助患者维护现存功能,各种程度患者的护理要点,中度痴呆患者病期2 10年，记忆力丧失、语言困难、失认、失用的症状以及计划和决策能力的丧失有所加重。精神行为改变在此期更加突出护理要点 生活护理并保证患者安全为第一位制定规律的生活计划，提供个体化护理定时评估患者的安全和潜在危险重视与患者的感情交流帮助患者建立良好的社会支持系统继续开展认知训练和躯体锻炼注意对家庭照料者进行训练，协助处理患者精神行为问题,各种程度患者的护理要点,重度痴呆患者病期812年，智能趋于丧失。患者生活不能自理，移动困难，部分失去认知、理解和语言能力。抑郁、激惹等精神行为问题突出。晚期患者，因长期卧床、大小便失禁，容易引起许多并发症，是导致患者死亡的主要原因护理要点评估患者的各项生理功能，提供尽可能多的舒适护理。如：降低并发症，保持营养，预防压疮，防止关节畸形和肌肉萎缩等提供患者与家属的独处时间，使患者享有家庭生活除应与家属讨论治疗选择和护理方案外，还应和家属充分 讨论制定临终护理计划,AD患者在院期间安全护理,环境管理、物品管理、外出管理防跌倒、防坠床、防走失、防烫伤病区环境设施得当，提供患者安全保障认真做好入院处置，全面做好住院宣教仔细观察病情变化，积极做好安全防范细心洞悉患者心理，正确做好心理护理全面训练综合能力，增强患者生活信心,康复护理,记忆策略训练现实导向法（补救记忆法）怀旧治疗法（时光隧道法）感官刺激活动,康复护理,记忆训练策略帮助患者了解资料帮助患者分析资料简化和减少不必要的资料提供资料时，同时提供给患者足够的时间采用避免犯错的学习方法,康复护理,现实导向法（补救记忆法）是一种协助患者处理认知和记忆力衰退问题的技巧，旨在协助他们重新学习周围事物，改善他们回应和处理周围环境的技巧，以增加他们的信心，让他们更容易处理日常生活上的各种活动模式：24小时持续的方式：照料者不断有系统地向患者提供适当的资料，以帮助他们弄清时间、周围环境、人物及事物现实导向小组：参加导向小组，可增加他们辨认周围熟悉的事物和事件的能力实践技巧利用工具：资料展示板、大钟、大日历、各种实物等利用视听传媒：广播、视频、展板、标识等不断重复运用各种资料,康复护理,怀旧治疗法（时光隧道法）是一种透过怀念过去而达到治疗目的的治疗方法。适用于早中期痴呆患者。个人或小组形式皆适用。通过回顾，让患者对自己过往的能力及知识引以为豪，从而增加患者的自尊和自信心，加强面对困难的勇气，促进患者与别人沟通及语言能力，减慢患者远期记忆的退化。可以利用旧照片、书报杂志、古旧实物等引导患者回忆,康复护理,感官刺激活动透过提供不同官能上的刺激去达到治疗目的，过程中会利用到不同的仪器、物品，甚至环境去刺激患者的视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉视觉：变色的水柱，改变形状、颜色的灯光等听觉：音乐，患者熟悉的声音等触觉：震动，冷热感，按摩等嗅觉：香薰，患者熟悉物品的气味等味觉：品尝不同味道的食物等,对照料者提供咨询和支持,痴呆照料者指导照料者要学习与患者维持良好的沟通建立一个保持患者原有生活习惯的生活环境很重要照料者要尽量保持患者独立生活的能力要注意帮助患者维持尊严、避免争执，确保环境和人身安全,对照料者提供咨询和支持,照料者定期的精神健康检查,AD患者,家庭子女,对照料者的支持,家庭和友邻是最重要的支持建立医患联谊会照料者需要了解所在地的相关医疗、社会及经济资源帮助照料者学习，以及如何寻求和获得帮助重视照料者自身的精神状态和躯体状态,对照料者的支持,日常生活常见问题的处理沟通技巧安全管理,日常生活常见问题及处理,沐浴不懂调节水温：预先调好水温，在开关处作出清晰的颜色指示拒绝洗澡：参照以往生活习惯，帮助培养稳定的生活习惯，建立安全感洗澡步骤混淆：可给予明确指示，让患者依步骤进行穿衣弄不清穿衣顺序：把衣服按穿衣次序排好分不清清洁和脏的衣服：清洁和脏的衣服分开放置在指定区域进食不断索食：节制饮食不愿进食：饮食清淡、多样化使用食具有困难：如使用筷子有困难，可用勺子,与家人共同进餐，进餐有困难可协助进餐,日常生活常见问题及处理,行走及活动迷路和走失的风险：为患者戴上写有其姓名及照顾者电话、家庭地址等信息的卡片和手环等；请邻里和社区人员多留意患者；患者到陌生地方时，必须要陪伴左右；劝导患者在安全范围内活动如厕失禁：定时如厕；使用便壶、便盆或便椅等用具；以上方式不奏效，才考虑使用尿片忘记或不按时服药可配备闹钟提醒，使用药盒。服药全程陪伴，观察用药不良反应，做好药品管理,沟通技巧,痴呆患者在沟通上存在的困难：记忆障碍，短期记忆力退化语言障碍（流利型失语），患者表达、命名和理解能力减退对环境及身体内在感官反应迟缓某些患者有“防御性行为”，以致照顾者误会他们不合作，难以相处和难以沟通沟通的技巧正确的对待态度：接纳、耐性、鼓励、支持和尊重善用言语沟通及身体语言，传递信息时，边说边作，配合语气和姿势环境及视觉上的帮助：减少干扰；辅以适当的器具（眼镜、助听器、假牙）；借助实物及相片表达需求；以文字沟通其他沟通方法：理解，给予合适的提示，协助患者应对及表 达，鼓励他们进行喜爱的活动，转移注意力,AD患者居家安全及环境设计指导,确保室内光线充足家具摆放简单，减少不必要的杂物不要经常移动家俬或改变家居环境尽可能不要安装落地玻璃和落地大镜子，以免患者混淆二者电话放在显眼的地方，并选用颜色鲜艳、按钮特大的款式家中显眼处贴上亲朋和重要联系人的电话，以作紧急联络之用常用物件应放在显眼、容易拿取的地方，并加以清楚的标识， 让患者容易识别使用大而清楚的日历、月历、记事板，用以记下琐碎的事情,如何预防老年性痴呆,防治痴呆的关键是早期识别和干预。1999年Peterse等学者，提出了轻度认知障碍（MCI）的概念MCI：是病理因素导致的认知障碍，主要是根据症状学，神经心理学的定义的，有可检测的认知缺陷。MCI的提出旨在及早发现认知障碍患者，早期干预，以延缓甚至阻止痴呆的发生，具有重要的临床意义。此概念在临床和研究中得到广泛使用,MCI,MCI概念特指以记忆损害为主，但总体认知功能和日常能力正常，没有达到痴呆的老年人，被认为是正常衰老向AD的过渡阶段。近年CI概念外延，泛指所有原因导致的有轻度认知损害但没有达到痴呆的老年人，是介于正常衰老和痴呆的中间状态,MCI的防治,原则在群体