静脉麻醉药与吸入麻醉药并发术后恶心呕吐的比较.doc

知识更新静脉麻醉药与吸入麻醉药并发术后恶心呕吐的比较王珊娟 宋蕴安 杭燕南 上海交通大学医学院附属仁济医院（上海200001）6术后恶心呕吐（PONV）是手术后患者的不适感受。主要表现为干呕、恶心或呕吐。引起PONV的确切机制目前还不十分明确，但可以肯定患者病情、手术方式、和麻醉等因素都会影响PONV的发生。其中麻醉药物的使用与术后恶心呕吐的发生密切相关。呕吐是一种复杂的反射活动，与机体神经系统呕吐中枢的许多受体有关（多巴胺能、毒蕈碱能、5-羟色胺、组胺和阿片受体等）。各种麻醉药可能正是通过上述途径触发了相关受体而导致了PONV的发生。本文简要介绍麻醉药物致PONV的病理生理机制。同时，比较静脉麻醉药与吸入麻醉药在致PONV方面的作用。为临床麻醉用药提供参考，有助于麻醉医生更合理和应用的选择麻醉药，以减少PONV的发生，提高患者术后恢复质量。1 麻醉药致PONV的原因和病理生理机制麻醉药引起PONV的原因与麻醉药物对多器官的作用有关。各种麻醉药可通过以下机制中的一种或多种导致PONV的发生。1.1儿茶酚胺浓度升高麻醉药的致吐性可能与药物作用于肾上腺素受体或药物的拟交感作用有关。Jenkins等1认为在使用致PONV作用很强的环丙烷和乙醚后，循环中儿茶酚胺的浓度升高，而致PONV作用相对较弱的甲氧氟烷则不升高，并具有肾上腺素能受体阻滞作用。在给猫脑室内注射-肾上腺素受体拮抗剂后可诱发呕吐反应。所以交感兴奋和儿茶酚胺循环浓度升高最终作用于呕吐中枢引起恶心呕吐。1.2低血压麻醉期间动脉血压急剧下降可能引起血流动力学紊乱。低血压引起恶心呕吐的机制可能有：内源性肾上腺素大量释放，作用于呕吐中枢引起呕吐；激活心室内通过迷走神经传入的机械感受器，可能引起呕吐和血管迷走性晕厥。低血压导致的恶心呕吐在椎管内麻醉中更为多见。1.3内源性激素分泌内分泌因素与PONV相关。成年女性PONV发生率明显高于男性。可能与成年女性病人血浆内性激素及黄体酮水平升高有关，女性在月经期间恶心呕吐发生率较平时更高。麻醉药可能刺激机体产生大量激素，有动物试验证明，给动物静脉注射或脑室内给与麻醉药后分泌大量的激素类物质包括：血管紧张素II、AVP、蛙皮素、胃泌素、TRH和VIP等。各种激素类物质最终作用于呕吐中枢引起PONV2。1.4 消化道刺激挥发性吸入麻醉药后PONV的发生率高于静脉麻醉药。这与挥发性麻醉药的物理性质有关。首先，在面罩加压通气阶段，大量气体进入胃和小肠引起胃肠道扩张和刺激。迷走神经和膈神经刺激后引起呕吐。第二，气体弥散能力强，以N2O为更明显。当N2O的肺泡内浓度达到75%时，肠腔容积扩张的速度估计可达到500ml/h3。肠腔的大量扩张抑制了正常的肠道运动，诱发恶心呕吐。麻醉药物可能引起胃肠道收缩功能降低，尤其降低食道下段括约肌（LOS）张力和胃动力。LOS张力降低使胃内容物反流入食道、口腔，引起呕吐甚至窒息。LOS张力降低并非麻醉药的外周作用，可能是脑干对传入LOS的迷走神经的中枢调控改变所致4。1.5颅内压升高氟烷、安氟醚、异氟醚和氯胺酮等扩张脑血管，使颅内压升高，尤其是吸入浓度大于1MAC时。颅内压升高会引起头痛、恶心、呕吐，并抑制胃肠道功能，促使PONV的发生5。2 静脉麻醉药对PONV的影响静脉麻醉药包括镇静催眠药和麻醉性镇痛药，是诱导和维持阶段广泛应用的麻醉药物。从早年具有高致吐性的巴比妥类、依托咪酯等发展到如今的丙泊酚，静脉麻醉药导致的PONV已大大降低。然而，阿片类麻醉性镇痛药仍然是麻醉药中致吐性最高的药物，甚至高于部分吸入麻醉药。为预防和降低PONV的发生，必须对各种静脉麻醉药在致PONV方面的作用有充分的了解。2.1依托咪酯依托咪酯曾经长期应用于临床麻醉，但由于存在一些严重的不良反应影响了它在麻醉中的地位。应用依托咪酯后恶心呕吐发生率一般为30%40 ，较硫喷妥钠、异丙酚和的发生率高， Pierre等6比较依托咪酯和丙泊酚PONV的作用后发现，女性患者运用依托咪酯后PONV发生率高于使用丙泊酚（26.8% vs.10%）2.2丙泊酚丙泊酚增强抑制性-GABA突触的活性发挥作用。除镇静作用外，亚镇静剂量丙泊酚可产生镇吐作用。Mitsuko等7给甲状腺切除患者术后静脉注射小剂量丙泊酚（0.05mg/kg），PONV的发生率为15%。与使用安慰剂相比减少45%。Mayu Nakano等8术后使用氟哌利多和甲氧氯普胺，PONV的发生率分别为37%和40%，而丙泊酚组为10%。相比之下，丙泊酚防治术后呕吐的效果更好。关于丙泊酚发挥镇吐作用的确切机制目前仍然不十分明确。丙泊酚代替吸入麻醉药后， PONV的危险降低至少20%9。Erb T 10研究发现，儿童和成人接受导管射频消融术中使用丙泊酚组发生术后恶心21%，呕吐6%，发生率明显均低于异氟醚组分别为63%和55%。Hofer等11在比较丙泊酚与七氟醚对患者麻醉后恢复的影响。两组在术后90min和24h PONV的发生率分别为7%vs35%（p0.001）和33vs52%(p=0.001)，显示丙泊酚静脉麻醉较吸入麻醉药能显著降低PONV的发生。Visser 12报道丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）使住院患者术后72h恶心呕吐发生率减少15%，非住院患者减少18%，较异氟醚-N2O联合麻醉显著降低。Rohm13等发现，异氟醚组术后呕吐的发生率显著高于异丙酚静脉麻醉组(33% vs. 10%)以上的研究报道均显示丙泊酚在降低PONV发生率方面具有独特的优点，不仅能降低PONV发生率，而且可能有止吐作用。2.3咪唑安定亚催眠剂量的咪唑安定同样具有治疗PONV的作用，且无过度镇静和心血管不良反应。Sanjay等14报道持续输注咪唑安定0.02 mg/kgh能有效预防PONV，术后24h内恶心率为6%，无呕吐发生。Unlugenc等15给出现恶心的患者静脉注射2mg咪唑安定后87%的患者达到治疗效果。说明咪唑安定具有抗PONV的作用。可能是由于咪唑安定对抗GABA受体，抑制多巴胺的释放，和抗焦虑等作用。2.4氯胺酮氯胺酮引起PONV的机制可能与内源性儿茶酚胺释放有关。氯胺酮分离麻醉PONV发生率较高，约达30%16。小儿氯胺酮麻醉下行斜视矫正术PONV的发病率更高达90%。小剂量氯胺酮其本身不产生镇痛作用，但是与阿片类药物联合应用时可减少阿片的用量，比单独用药镇痛效果更好。在术后疼痛治疗中小剂量氯胺酮单独应用或与阿片类药物联合应用，与单独给予吗啡比较，术后恶心、呕吐明显减少 17 。2.5阿片类镇痛药阿片类镇痛药是引起PONV的重要危险因素，围手术期应用大大增加PONV发生。Roberts等18的研究报道，应用阿片类药物后，恶心和呕吐的总发生率为23.8%和51.3%。术前应用吗啡10mg，PONV率可高达75%-80%，与阿托品合用PONV发生率可降低。吗啡的催吐作用系直接刺激第四脑室底部化学感受区，反射性兴奋呕吐中枢所致。吗啡用量超过15mg可抑制呕吐中枢，产生镇吐作用，但抑制呼吸。吗啡的致吐与镇吐效应可能与中枢内存在不同阿片受体有关。麻醉前使用哌替啶PONV发生率约60%。芬太尼PONV发生率达64%。新型芬太尼类药物瑞芬太尼（13%）、舒芬太尼（35%）、阿芬太尼（12%）都较芬太尼PONV发生率低19-20。新型麻醉性镇痛药具有快速短效的特点。在以丙泊酚为基础的全凭静脉麻醉中使用瑞芬太尼等短效麻醉性镇痛药不会增加PONV的发生21。3 吸入麻醉药对PONV的影响吸入麻醉药作用于中枢神经系统的细胞膜产生全身麻醉作用。吸入麻醉药对大脑皮层和呕吐中枢有刺激作用，催吐作用高于其他麻醉药物。最早的吸入麻醉药目前已被淘汰的乙醚PONV 发生率高达50%，系药物刺激呕吐中枢和胃粘膜所致，另外也与脑脊液中内源性儿茶酚胺浓度升高有关。目前仍在应用的N2O PONV发生率约为33%49% 。关于 N2O是否对PONV的发生起促进作用一直存在争议。许多研究也得到了不同的结果。Bortone 22的研究发现,给接受腹股沟疝修补术的儿童吸入七氟醚或七氟醚-70%N2O混合气体后两组发生术后呕吐的比例分别为15.5%和14.3%(P=0.9) ,N2O并不增加PONV的发生。而Vanacker 23在一项60名接受乳腺手术的妇女参加的试验中，给患者随机施行地氟醚空气O2和地氟醚N2O混合吸入麻醉，结果发现地氟醚N2O混合组PONV发生率显著高于空气O2组。解释这种现象的机制是由于：N2O促进儿茶酚胺释放，刺激交感神经。N2O弥散入中耳使中耳压力改变，牵引圆窗膜，刺激前庭器， N2O弥散入肠腔，引起肠腔扩张，最终激活延髓多巴胺能系统使内源性阿片肽分泌增多。自从含氟类麻醉药代替传统乙醚和N2O用于临床麻醉后有效减少了PONV的发生，目前PONV的发生率约为20%-30%24。在低浓度时有抗呕吐作用。现临床上主要使用异氟醚、安氟醚和氟烷，它们的PONV率比应用阿片类的平衡麻醉低，它们三者之间的差异很小，其恶心率分别为19.1%，18.5% 和18.3%。呕吐率分别为11.5%、11.9%和12.6%25。一项1180名PONV高危患者参与的随机临床试验结果显示，术后早期（2h内）发生的PONV与吸入麻醉药的剂量密切相关。几种吸入麻醉药的优势比分别为：异氟醚19.8%，安氟醚16.1%，七氟醚14.5% 26 。Song等对250例病人资料分析发现，安氟醚、氟烷、异氟醚恶心呕吐发生率分别为22、47及47，但这3种麻醉药与芬太尼联用恶心呕吐发生率增高27七氟醚术后恶心呕吐比异氟醚更多见。Karlsen等28的实验发现，术后24h内地氟醚组PONV的发生率为67%，异氟醚组为22%，(P0.01)，七氟醚组为36%。异氟醚组显著低于地氟醚组。而对早期在PACU中PONV的发生率比较发现，高溶解度的异氟醚（4%）同样显著低于低溶解度的地氟醚和七氟醚（共28%）。目前掌握的数据仍不能十分明确地显示各种吸入麻醉药在引起PONV方面存在的差异。导致这种结果的原因可能是由于试验中混杂的危险因素太多（例如性别、晕动症史、PONV史、吸烟、阿片类药物和预防性使用镇吐药等），较难完全控制。4 结论随着现代麻醉技术的不断发展，人们对许多麻醉后并发症的认识日趋充分，治疗措施也日益完善。但是，对PONV仍未引起足够的重视。PONV不但增加患者术后的痛苦，还有可能引起更加严重的并发症。因此，我们认为在PONV发生前加以有效预防，效果可能更胜于事后的治疗。根据Tong等29在PONV管理指南中的建议，麻醉医生应在术前合理评估患者发生PONV的风险，根据个体情况和手术需要合理选择麻醉方法和麻醉药物，对高危患者尽可能选择区域阻滞麻醉，全麻中应减少吸入麻醉药的用量，术前预防性使用止吐药。多管齐下，能有效降低PONV的风险。目前，大量研究均认为吸入麻醉药发生PONV的风险高于静脉麻醉药。但是，由于患者的个体差异、用药量和浓度的差异、阿片类药物以及其他多种混杂因素的影响，吸入麻醉药和静脉麻醉药对PONV的确切作用仍很难作一定论。为了减少单一药物对患者的不利影响，我们主张使用静吸复合麻醉的方式，减少单一药物的剂量和浓度。同时，以非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）与阿片类药物联合用于术后镇痛。通过药物的协同作用，既能达到理想的镇痛效果，又可减少PONV的发生。使患者既能享受舒适麻醉，更能享受舒适康复。参考文献1 Jenkins LC, Lehay D, Central mechanisms of vomiting related to catecholamine response: anaesthetic implications. Canadian Anaesthetists Society Journal 1971;18:434-441.2 Carpenter DO, Neural mechanisms in emesis. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 1990;68(?);230-236.3 Kapru PA, The big “little problem”. Anesthesia and Analgesia 1991;73(3):243-245.4 Evan JM, Bithell JF, Vlachonikolis IG. Relationship between lower oesophageal contractility,clinical signs and halothane concentration during general anaesthesia and surgery in man. British Journal of Anaesthesia 1987;59(11):1346-1355.5 Hugenholtz H, Vomiting in neurological disorders. In: Kucharzzyk KJ, Stewart DJ, Miller AD, et al. Nausea and Vomiting: Recent Research and Clinical Advances. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1991;163-175.6 St Pierre M, Dunkel M, Rutherford A, et al. Does etomidate increase postoperative nausea? A double-blind controlled comparison of etomidate in lipid emulsion with propofol for balanced anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2000;17(10):634-641.7 Numazaki M, Fujii Y. Antiemetic efficacy of propofol at small doses for reducing nausea and vomiting following thyroidectomy. Can J Anaesth. 2005;52(3):333-334.8 Nakano M, Fujii Y. Prevention of nausea and vomiting after dental surgery: a comparison of small doses of propofol, droperidol, and metoclopramide. Can J Anaesth. 2003;50(10):1085.9 Apfel CC, Stoecklein K, Lipfert P. PONV: a problem of inhalational anaesthesia? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(3):485-500.10 Erb T, Hall JM, Ing RJ, et al. Postoperative nausea and vomiting in children and adolescents undergoing radiofrequency catheter ablation: a randomized ecomparison of propofol- and isoflurane-based anesthetics. Anesth Analg. 2002;95(6):1577-1581.11 Hofer CK, Zollinger A, Buchi S,et al. Patient well-being after general anaesthesia: a prospective, randomized, controlled multi-centre trial comparing intravenous and inhalation anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;91(5):631-637.12 Visser K, Hassink EA, Bonsel GJ, et al. Randomized controlled trial of total intravenous anesthesia with propofol versus inhalation anesthesia with isoflurane-nitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic analysis. Anesthesiology. 2001;95(3):616-626.13 Rohm KD, Piper SN, Suttner S, et al. Early r ecovery, cognitive function and costs of a desflurane inhalational vs. a total intravenous anaesthesia regimen in long-term surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50(1): 14-1814 Sanjay OP, Tauro DI Midazolam: an effective antiemetic after cardiac surgery-a clinical trial Anesth Analg. 2004;99(2):339-343.15 Unlugenc H, Guler T, Gunes Y, et al. Comparative study of the antiemetic efficacy of ondansetron, propofol and midazolam in the early postoperative period. Eur J Anaesthesiol. 2004;21(1):60-65.16 St Pierre M, Kessebohm K, Schmid M, Recovery from anaesthesia and incidence and intensity of postoperative nausea and vomiting following a total intravenous anaesthesia (TIVA) with S-(+)-ketamine/propofol compared to alfentanil/propofol Anaesthesist. 2002;51(12):973-97917 刘国凯.黄宇光.罗爱伦 小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值. 中华麻醉学杂志 2003;23(3):238-240.18 Roberts GW, Bekker TB, Carlsen HH, et al. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Anesth Analg. 2005;101(5):1341-1342.19 Rama-Maceiras P, Ferreira TA, Molins N,et al. Less postoperative nausea and vomiting after propofol + remifentanil versus propofol + fentanyl anaesthesia during plastic surgery Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(3):305-311.20 Langevin S, Lessard MR, Trepanier CA,et al. Alfentanil causes less postoperative nausea and vomiting than equipotent doses of fentanyl or sufentanil in outpatients. Anesthesiology. 1999;91(6):1666-1673.21 Dershwitz M, Michalowski P, Chang Y,et al. Conlay LA. Postoperative nausea and vomiting after total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil or alfentanil: how important is the opioid ? J Clin Anesth. 2002;14(4):275-278.22 Bortone L, Picetti E, Mergoni M. Anaesthesia with sevoflurane in children: nitrous oxide does not increase postoperative vomiting. Paediatr Anaesth. 2002;12(9):775-779.23 Vanacker BF. The impact of nitrous oxide on postoperative nausea and vomiting after desflurane ane