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脑卒中评定表基本资料姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 籍贯： 病区： 科 床 住院号： 文化程度：大学 / 中学 / 小学 / 文盲职业： 利手：左 / 右 发病日期： 年 月 日 疾病 / 功能诊断： 首次评定中期评定出院评定时间：时间：时间：结果结果结果 Brunnstrom：上肢 手 下肢 Brunnstrom：上肢 手 下肢 Brunnstrom：上肢 手 下肢 躯干控制： 躯干控制： 躯干控制： 坐位平衡： 坐位平衡： 坐位平衡： 站立平衡： 站立平衡： 站立平衡： 简化Fugl-Meyer： 简化Fugl-Meyer： 简化Fugl-Meyer： MMSE: MMSE: MMSE: Barthel： Barthel： Barthel： VAS： VAS： VAS： 改良Ashworth： 改良Ashworth： 改良Ashworth： 肩屈肌群 肩伸肌群 肩屈肌群 肩伸肌群 肩屈肌群 肩伸肌群 肘屈肌群 肘伸肌群 肘屈肌群 肘伸肌群 肘屈肌群 肘伸肌群 腕屈肌群 腕伸肌群 腕屈肌群 腕伸肌群 腕屈肌群 腕伸肌群 髋屈肌群 髋伸肌群 髋屈肌群 髋伸肌群 髋屈肌群 髋伸肌群 膝屈肌群 膝伸肌群 膝屈肌群 膝伸肌群 膝屈肌群 膝伸肌群 踝屈肌群 踝伸肌群 踝屈肌群 踝伸肌群 踝屈肌群 踝伸肌群 备注：备注：备注：签名： 签名： 签名： 简化Fugl-Meyer运动功能评分法上肢 （共33项，66分）下肢 （共17项，34分）1.有无反射活动（1）肱二头肌1.有无反射活动（1）跟腱反射（2）肱三头肌（2）膝腱反射2.屈肌协同运动（3）肩上提2.屈肌协同运动（3）髋关节屈曲（4）肩后缩（4）膝关节屈曲（5）肩外展90（5）踝关节背屈（6）肩外旋3.伸肌协同运动（6）髋关节伸展（7）肘屈曲（7）髋关节内收（8）前臂旋后（8）膝关节伸展3.伸肌协同运动（9）肩内收、内旋（9）踝关节跖屈（10）肘伸展4.伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲（11）前臂旋前（11）踝关节背屈4.伴有协同运动的活动（12）手触腰椎5.脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲（13）肩关节屈曲90，肘关节伸直（13）踝关节背屈（14）肩0，肘屈90，前臂旋前、旋后6.反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射5.脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90，肘伸直，前臂旋前7.协调与速度（跟膝胫试验）（15）震颤（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位（16）辨距障碍（17）肩屈曲30-90，肘伸直，前臂旋前旋后（17）速度6.反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射上肢总分7.腕稳定性（19）肩0，肘屈90，腕背屈下肢总分（20）肩0，肘屈90，腕屈伸合计总分（21）肩屈30，肘0腕背屈备注：（22）肩屈30，肘0腕屈伸（23）腕环形运动8.手指（24）集团屈曲（25）集团伸展（26）钩状抓握（27）侧捏（28）对捏（29）圆柱状抓握（30）球形抓握9.协调与速度（指鼻试验）（31）震颤（32）辨距障碍（33）速度简明精神状态检查量表（MMSE）序号项目1今年是哪年？2现在是什么季节？3现在是几月份？4今天是几号？5今天是星期几？6咱们现在是在哪个国家？7咱们现在是在哪个城市？8咱们现在是在哪个区？9咱们现在是哪个医院？10这里是第几层楼？11我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。“树”，“钟”，“汽车”（各1分共3分）。请您记住，过一会我还要您回忆出它们的名称来。12请您算一算：100-7=？ 93-7=？ 86-7=？ 79-7=？ 72-7=？13现在请您说出刚才我让您记住的那三种东西 “树”“钟”“汽车”14（出示手表）这个东西叫什么？15（出示铅笔）这个东西叫什么？16请您跟着我说：“如果并且但是”17我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸“，“用两只手将它对折起来”，“放在您的左腿上”。（各1分共3分）18请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做：“闭上您的眼睛”19请您给我写一个完整的句子20（出示图案）请您照这个样子把它画下来。总分躯干控制量表序号项目1向健侧翻身2向患侧翻身3从卧到坐4坐位平衡总分日常生活活动能力（ADL）评价表项 目评 分 标 准大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周1次）；10=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h1次）；10=能控制修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15=能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮