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西安市二级医疗保健机构产科质量评审标准机构名称： 医院 医院等级：二级 等 评审日期： 年 月 日标 准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分一、医院管理部分150查阅资料及有关记录1、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。8查阅资料及有关记录，无工作计划扣5分，无措施或措施未落实扣3分。2、接产单位取得母婴保健技术服务执业许可证，从事专项技术服务人员取得母婴保健技术考核合格证。20查验单位母婴保健技术执业许可证及人员母婴保健技术考核合格证。机构无证不得分，每一人无证扣5分。3、妇产科、儿科、麻醉科医生及助产士、应取得新生儿窒息复苏培训证书。10查看相关人员培训证书，培训率95扣5分，90不得分。4、按照促进母乳喂养成功的十点措施及国际母乳代用品销售守则要求，积极开展创建爱婴医院工作,并巩固其效果。10查阅创建爱婴医院有关资料，并根据爱婴医院全球标准进行现场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，根据标准考核每发现一处不合格扣1分。5、使用全国统一出生医学证明，并实行出生医学证明计算机打印。出生医学证明由专人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度。20未使用围产管理软件不得分。现场查看出生医学证明签发过程，查阅登记册。未使用统一出生医学证明及“专用章”不得分，无专人负责扣5分，无发放登记或登记记录不全的扣5分，证章未分离扣5分。 6、科室人员业务培训有计划、有措施。10查看科主任或护士长培训计划，抽查医务人员培训笔记。无培训计划扣5分、医务人员无培训笔记扣5分，笔记不全酌扣。7、各项工作制度（22项）健全并严格执行。（1）产科工作制度；（2）产科门诊工作制度；（3）高危妊娠门诊工作制度；（4）门诊手术室工作制度；（5）宣教室工作制度；（6）待产室工作制度；（7）产房工作制度；（8）隔离产房工作制度；（9）婴儿洗澡间工作制度；（10）重症监护室工作制度；（11）爱婴医院工作制度；（12）三级医师查房制度；（13）手术审批制度；（14）会诊制度；（15）产儿科医生双查房、手术室制度；（16）病历书写制度；（17）疑难、危重病人讨论制度；（18）孕产妇、围产儿死亡讨论制度；（19）孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度；（20）差错事故登记制度；（21）交接班制度；（22）业务培训制度。22查阅各类制度,每缺一项扣1分。制度执行不力酌扣。8、开展产前筛查、新生儿听力筛查工作，并设专人负责。15现场查看产前筛查登记，知情同意书，季度报表存根等，未开展不得分，开展但无同意书扣5分，季度报表未及时上报扣5分。现场查看听力筛查登记，知情同意书等，未开展不得分，开展但无同意书扣5分。9、开展产科质量信息监测工作，按时上报产科质量监测报表。10查看产科质量报表、围产儿数季报表、出生缺陷登记卡。缺一项扣3分，填写不准确酌扣。10、对院内出生的活产婴儿进行新生儿疾病筛查。10查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率75%不得分。11、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，认真填写西安市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡，并及时上报死亡报告卡，定期进行孕产妇和围产儿讨论。10查看死亡卡存根，未填写扣3分,未上报扣3分,无死亡评审扣4分。12、院内成立有危重孕产妇、新生儿抢救小组。 开辟抢救绿色通道。5查看院内文件，无文件不得分。二、人员配备50考核方法与扣分要点扣分理由实得分1、医生应取得医师资格证书及医师执业证书，执业地点应在本单位。10一人无证扣5分，执业地点每一人不在本单位扣2分。2、护理及助产人员应取得中华人民共和国护士执业证书并在注册有效期内。10现场查看, 一人无证不得分，未在有效期扣2分。3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：1，每床至少配备0.5个医生。每张产床至少配备3名助产人员。三级医师人员梯队合理，符合临床需求。10现场查看,比例1:1扣5分,1:0.8不得分,三级人员梯队不合理酌扣。4、助产工作必须由助产专业人员承担。10现场查看,酌扣5、科室至少有一名副主任医师，门诊至少有一名高年资主治医师。10现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分。三、房屋设置140考核方法与扣分要点扣分理由实得分1、产前门诊：分诊断室和检查室，最低不少于15平方米，内有上下水设施。15未设置不得分；设置但不达标，酌扣。2、高危妊娠门诊：可与产前门诊共用，标准同产前门诊。5未设置不得分；设置但不达标，酌扣。3、产褥期保健门诊：标准同产前门诊。5未设置不得分；设置但不达标，酌扣。4、门诊宣教室：面积不少于15平方米。10未设置不得分；设置但不达标，酌扣。5、门诊终止妊娠手术室：（1）手术室应设在门诊一端，严格划分非限制区、半限制区、限制区；（2）面积与其任务相适应；（3）室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒；（4）门窗严密，光线充足，室温应保持23-26；（5）设置与工作相适应的观察床。20现场查看，每项占4分，酌扣6、待产室：与产房连接，面积、床位与功能和任务相适应。5现场查看，酌扣7、产房：面积不少于60平方米。要求环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连。形成相对独立区域。内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置隔段，标志明显。有流水洗手设施 无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室（床）、无菌物品存放间、刷手间。 清洁区内设待产室、隔离待产室（床）、器械室、办公室。 污染区内设更衣室、产妇接待区、污物间、卫生间等。 产房温度保持在24-26；湿度50%-60%为宜。应有必要的空气置换过滤装置。室内墙壁、地面应便于清洁和消毒。 分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应该达到紧急情况下进行剖宫产的工作条件。25现场查看，一种不符合条件扣1分，扣完为止8、隔离产房：（年接产量超过500人次者设）参考产房建设标准，面积不少于20平方米。5现场查看，酌扣9、母婴同室：（1）每组母婴床净使用面积不少于6平方米，有独立的婴儿床。（2）房间采光充足，空气清新，温度适宜。10现场查看，酌扣10、危重病人监护室：面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。15现场查看，酌扣11、婴儿洗澡间：面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有洗浴设施和室温控制设施。5现场查看，酌扣12.手术室：按照省卫生厅有关医院手术室建设标准执行。20现场查看，酌扣四、产科基本设备70考核方法与扣分要点扣分理由实得分1、门诊 产科检查床、妇科检查床、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、超声多普勒及产科急救设施；10现场查看，缺一项扣1分，扣完为止2、门诊终止妊娠手术室 负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜10现场查看，缺一项扣1.5分，扣完为止3、门诊宣教室 放像机（VCD）、电视机、录象带、光碟、孕产期及生殖保健宣教资料，有条件的配置电脑。5现场查看，缺一项扣1分，扣完为止4、母婴同室应根据每单元床配备必须的物品。5现场查看，酌扣5、待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室应配备以下基本设备：摇动折叠床、产床、骨盆测量器、器械台、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、听诊器、听筒、胎心多普勒、胎心监护仪、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿窒息抢救设施（新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜）、氧气装置、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等。20现场查看，缺一项扣1分，扣完为止6、手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。20现场查看，缺一项扣1分，扣完为止五、急救药品110考核方法与扣分要点扣分理由实得分 门诊手术室、产房、危重病人监护室、手术室应配备以下基本抢救药品：1、宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇2、心血管系统药物：西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、654-23、降压药：硫酸镁、心痛定、酚妥拉明4、升压药：阿拉明、多巴胺5、镇静药：安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那6、利尿剂：甘露醇、速尿7、止血剂：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitk18、扩容剂：生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液9、纠酸药：5%碳酸氢钠10、麻醉药：普鲁卡因、利多卡因、地卡因11、其它：氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。110现场查看，缺一类扣10分，药品不全酌扣六、产科质量280考核方法与扣分要点扣分理由实得分(一)门诊601、候诊室悬挂创建爱婴医院“三个十条”，设有围产保健及母乳喂养知识宣传栏，开展孕期保健宣传指导。5现场查看，无“三个十条”扣2分无宣传栏扣3分2、设立母乳喂养咨询门诊及宣教室，有专人负责母乳喂养知识宣教及喂养技巧指导。5无母乳喂养咨询门诊扣1分，无宣教室扣1分，无专人进行母乳喂养知识宣教扣1分，抽查询问宣教人员两个以上问题回答错误扣2分。3、固定主治医师应诊，并有主任医师定期上门诊。5无固定医师应诊不得分，无上级医生定期门诊扣5分。4、设立高危妊娠专科门诊，对高危孕妇处理及时得当，建立高危孕妇专案管理，有登记、有处理记录。5查阅高危孕妇登记册，无登记册扣5分，登记不全扣5分5、孕产妇新生儿保健手册填写完整、规范，书写整齐。有母乳喂养知识宣教记录。10抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例记录不全扣1分，扣完为止。6、坚决打击非法选择胎儿性别终止妊娠手术。10现场查看、询问，每出现一例不得分。医护人员认识不明确酌扣。7、坚持消毒隔离制度， 应对门诊手术室物品应定期消毒，空气定期消毒并进行空气培养，有结果有记录。对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等。20现场查看灭菌器械及一次性用品，一项不符合要求扣2分。查看消毒灭菌登记，现场考核医护人员无菌观念及无菌操作情况，酌扣。（二）住院160考核方法与扣分要点扣分理由实得分1、病区整齐、清洁、病房悬挂“三个十条”。5无“三个十条”扣3分，病区容貌不符合要求酌扣1-3分。*2、主任、主治、医师三级职责能够落实。5抽查病历10份，未落实酌扣1-5分。3、建立产科人员职责（8项）、抢救程序（6种）及登记（12项）人员职责：（）产科主任职责；（）产科主任医师、副主任医师职责；（）产科主治医师职责；（）产科住院医师职责；（）产科住院总医师职责；（）助产人员职责；（）母婴同室儿科医生职责；（）母婴同室责任制护士职责。抢救程序：（1）产科失血性休克抢救程序；（2）羊水栓塞抢救程序；（3）DIC抢救程序；（4）子痫抢救程序；（5）新生儿窒息复苏程序；（6）心、肺、脑复苏程序；产科登记： （1）产科门诊登记；（2）高危妊娠门诊登记（3）门诊手术登记；（4）产科出、入院登记；（5）接生登记（阴道分娩、剖宫产分娩）；（6）重危抢救登记；（7）孕产妇死亡登记；（8）围产儿死亡登记；(9)出生缺陷登记；（10）病案讨论登记；（11）差错事故登记；（12）流动人口及二胎分娩计划生育登记。10查阅资料,缺一项扣0.5分4、严格执行产科诊疗工作常规、操作规程，重危病人抢救程序及产科常见重症疾病救治预案。10执行不力，酌扣*5、病历书写规范、完整、准确、合格率达95%以上，护理记录齐全，重危病例和特殊病例有病案讨论记录。10抽查2008年产科病历20份，合格率每降低1%扣1分，每份护理记录不全扣1分。无病案讨论记录扣5分。*6、能全程观察产程，记录详细，完整，滞产处理及时达90%，并有防治措施。10抽查20份产科病历，产程记录不全每例扣1分，滞产处理正确及时率90%扣5分，无防治措施扣5分*7、剖腹产指征符合率达100%。10抽查剖腹产病历10份。90%管理率100%扣5分，90%不得分。*8、高危新生儿抢救处理得当及时，抢救成功率达80%以上。10抽查高危新生儿病历10份，抢救成功率每降低10%扣5分。*9、使用产程图，新生儿进行Apgar氏评分。10未使用产程图扣10分，未进行Apgar氏评分扣10分10、会阴擦洗作为常规，并坚持执行。10抽查住院产妇10人，每发现一例未擦洗扣1分11、病房设抢救室，产房、重症婴儿急救设施、抢救药品种类齐全，能应急处理。10现场查看，无抢救室扣4分，急救设施无法应急使用扣3分，药品不全扣3分12、坚持消毒隔离制度，产房、母婴同室病区、重症婴儿室用具空气定期消毒。并进行空气培养，有结果记录。对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等。10现场查看灭菌器械及一次性用品，一项不符合要求扣1分。查看消毒灭菌登记，现场考核医护人员无菌观念及无菌操作情况，酌扣。*13、产后出血有预防措施，处理及时10抽查5份产后出血病历，每一例处理不当扣3分，无预防措施扣3分14、熟练掌握新生儿窒息复苏技术。15抽5名产儿科人员现场或模拟技术操作，一人不合格此项不得分。15、按要求完整、规范填写西安市孕产妇新生儿保健手册的分娩记录10抽查产妇10人，每发现一例未填写分娩记录扣2分16、对医疗、护理差错事故能及时处理，总结讨论，制定改进措施并及时上报有关部门。5查看差错事故登记册及讨论记录，记录不全扣2分，未制定改进措施扣2分，未及时上报扣1分17、民意测验服务态度一项“好”“中”达90%以上。10询问当日门诊、住院病人各10人，满意率90%扣10分，95%2每下降2%扣1分2、院内子痫发生率0.1%2每上升0.01%扣1分3、滞产发生率为02每发现一例扣3分4、二产程延长率为02每发现一例扣3分5、产后出血发生率2%2每上升0. 1%扣1分6、子宫破裂发生率为02每发现一例扣5分7、III度会阴撕裂发生率为02每发现一例扣3分8、会阴侧切率20%2每上升1%扣1分9、新生儿重症窒息发生率80%2每下降1%扣1分11、剖宫产率90%2每下降1%扣1分13、手术前后诊断符合率90%2每下降1%扣1分1