腹膜透析合理用药

腹膜透析的合理用药,CRF患者的药物治疗,负荷量及维持量肾功能减退对药物敏感性的影响,口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式 例：强的松po 甲基强的松龙ivgtt 游离药物可能增加静脉药物 代谢可能减慢 减量或延长间隔 排泄可能减慢 具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！,CRF药物代谢,影响腹膜透析对药物清除的因素,药物因素 腹膜本身因素 透析液因素 其他因素,分子量 血流量 流量 超滤脂或水溶性 表面积 容量 提高清除率的物质分布容积 形成小腔 化学成份 蛋白结合 硬化 分布位阻现象 孔径 温度其他途径的排泄 血管疾病,药物清除率计算： 小分子药物清除率高，与腹透流速呈正相关，4L/h清除最多 大分子药物清除与腹透析液流速无关 带电荷药物弥散速度慢 离子化药物反向弥散入血的量少 肠系膜血流量减少、血管疾病及低血压等影响药物的清除 大量容量交换和高张交换均可增加药物清除 增高透析液温度，可增加快速交换腹透液的药物清除,尿素分子量药物分子量,尿素清除率（20ml/min),腹腔用药胰岛素、肝素、抗生素,腹腔内抗生素使用的剂量,药物 负荷量 维持量 （mg/Kg) (mg/L) (mg/L)氨基甙类 卡那霉素 6.0 15 庆大霉素 1.7 5 妥布霉素 1.7 5头孢菌类 5001000 125250青霉素类 氨苄 500 50羧苄 1000 125250 邻氯 1000 125 乙氧萘 1000 125 青霉素 106U 50000U 哌嗪 1000 125250 羧噻酚 1000 125250其他抗生素 氯林可霉素 300 150 红霉素 150 75 甲硝唑 15(IV) 10 甲氧苄胺(TMP) 2002周 1002周 万古霉素 5001000 15抗真菌类 两性霉素 0.5 0.5 氟胞嘧啶 100 50 咪康唑 50 5,选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；避免使用半衰期长的药物；禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量,腹膜透析时的用药原则,腹透相关腹膜炎及外口感染的用药原则,出口感染的用药原则,出口感染的诊断,出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛，分泌物培养有细菌生长。如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象（如红肿、渗出等），不能诊断出口感染。,出口感染的处理,加强局部护理抗生素的应用局部清创浅层涤纶套的刮除隧道重置拔管,出口感染的抗生素治疗,首先应该进行分泌物涂片和病原菌培养，培养结果出来之前应先行经验性治疗。经验性治疗选用的抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌，口服抗生素有效。待培养有结果后再根据致病菌选用敏感的抗生素。金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，并需要联合用药。,出口感染的预防,最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换药前注意手的清洁（六步洗手法）。莫匹罗星（百多邦）软膏鼻腔局部涂用可以减少 出口处金黄色葡萄球菌感染的发生。可鼻腔内给予百多邦， 每天2次, 连续5天，每月一个疗程。也可在出口处局部间歇使用百多邦。,莫匹罗星预防金黄色葡萄球菌,作用机理：抑制细菌异亮氨酰t-RNA合成酶在体内失活。规律应用可明显减少金黄色葡萄球菌相关性感染。莫匹罗星耐药： MIC 90：6年内0.125mg/ml，8年64mg/ml，10年1024mg/ml,腹膜炎的用药原则,腹膜炎的诊断,具备以下三项中的二项：腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。腹透流出液中WBC计数100/ml, 中性粒细胞50%。腹透流出液中培养有病原微生物生长。,腹膜炎的治疗（1）,在治疗前应进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。,腹膜炎的治疗（2）,待细菌培养明确病原菌后，再根据病原菌和药敏结果调整用药。用药途径：腹腔局部使用抗生素有效（根据原透析方案，将一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔）。如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1-2袋，并在腹透液中加入肝素（500U/L）。,腹膜炎的治疗（3）,多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠