沐舒坦围术期肺保护

1,沐舒坦围术期肺保护,吉林大学附中日联谊医院ICU科马 教授,2,3,肺不张肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺病加重,围术期肺部并发症的种类,当代麻醉学,目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症,4,术后肺部并发症为外科危险的重要组成部分术后肺部并发症导致住院时间平均延长12周多项研究显示，术后肺部并发症与心脏并发症一样或更常见,术后肺部并发症非常常见,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,5,肺部感染危险因素分析,手术部位对肺部感染影响的程度依次 头颅 胸腔 上腹部 下腹部 其他,上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究-中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期,6,围手术期肺保护,保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,目标 : 维护肺功能，让病人安度围手术期,7,外科手术前了解呼吸系统基础情况,病史询问：吸烟史慢性咳嗽、咳痰史反复发作性喘息史,常规检查：肺部影像（胸片或肺CT）肺功能血气分析,8,女性比男性更易受香烟的影响,0,5,10,15,20,25,40,男性,女性,Prescott et al 1997,吸烟指数,住院相对危险因素,9,一对吸烟与不吸烟的双胞胎姐妹,10,手术前戒烟时间越长越好,11,钟南山等于2007年的全国性流行病学调查，我国40岁以上人群的COPD总患病率为8.2%，患者超过3800万。年龄越大,患病率越高。只有极少数COPD病人以前被诊断过COPD和接受肺功能检查。 在胸外科肺癌手术中有48.9%的肺癌合并有COPD,围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期,肺癌的不同病理类型与COPD的关系探讨 沈荣林 李旭 重庆医学2006年12月第35卷第23期,呼吸道病变COPD,12,COPD的患病率中国COPD流行病学调查研究,* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,13,Underdiagnosis of COPD,US estimates,Stang. 2000,5685%Undiagnosed/misdlagnosed,DiagnosedCOPD2.47 million,Estimatedtotal copd16 million,14,正常和COPD的X光胸片,15,旁间隔气肿,16,全小叶肺气肿,17,正常和 COPD的肺功能(努力呼气曲线),18,正常和COPD的肺功能(流速容积曲线),19,1、COPD患者: - 控制COPD急性发作，在缓解期手术 - 祛痰、解痉、抗感染 - 对于肺心病者利尿、强心2、长期卧床： -鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流,积极治疗原发病,20,1、戒烟:术前至少禁烟2周2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球3、廓清气道： - 祛痰药：沐舒坦 - 支气管扩张剂: 爱全乐、可必特,做呼吸道准备,21,1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2、避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiO260% COPD鼻导管吸氧 5 m太大 1 m太小1 5 m理想范围药物的输出量（Nebulizer:total output rate）雾粒的流速吸入气流速度病人状况吸入技术传输距离,26,雾化吸入装置,超声雾化吸入器以氧气或压缩空气为 驱动压的雾化吸入装置射流震荡压缩空气雾化吸入机药物微粒直径5微米经呼吸机雾化吸入,27,氧气驱动雾化吸入装置,高速墙式给氧装置或氧气瓶氧气气体流量在68升/分时能获得最佳气雾,医院最常用的雾化装置(使用方便,经济),28,氧气驱动雾化吸入装置,29,空气压缩机 ( 1.1巴 )带有间断控制按钮的 PARI LL 喷雾器配置 1 个成人面罩和 3 个口含器,压缩雾化吸入机,30,压缩雾化器和超声雾化器的区别,压缩雾化器雾化容积小(2ml)，用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长,超声雾化器雾化容积大(20ml)，用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短,31,雾化吸入的适应征,儿童及成人哮喘支气管哮喘急性发作慢性阻塞性肺病(COPD)支气管扩张合并感染各种原因导致的肺部感染痰液咳出不畅机械通气病人气道雾化,早产儿慢性肺疾病(BDP)急性喉气管支气管炎(Croup)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎外科手术后肺不张,32,不适于雾化吸入的药物,茶碱：对气道刺激, 禁忌应用a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切地塞米松：只有吸入激素有气道抗炎作用,33,适于雾化吸入的药物,抗炎药（糖皮质激素）： 抗炎作用,适用于重症哮喘、AECOPD 普米克令舒（布地奈德）雾化悬液 1mg/2ml，支气管扩张剂2-激动剂：扩张支气管,缓解哮喘急性发作 万托林（沙丁胺醇）0.05% 20ml 博利康尼（特布他林）雾化溶液 5mg/支 抗胆碱药： 扩张支气管,降低迷走神经兴奋性 爱全乐（异丙托溴胺）水溶液 0.5mg/2ml/支 复合制剂：抗胆碱药2-激动剂 可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液 2ml/支化痰药：粘液溶解剂；沐舒坦 15mg/2ml,34,沐舒坦 独特的五大作用机制,1,调节浆液与粘液的分泌,2,增强纤毛摆动,促进纤毛上皮再生、恢复纤毛正常功能，加速粘膜纤毛的运动,选择性抑制气道内皮细胞对Na+的吸收增加气道表面水含量增加支气管粘膜分泌中性粘多糖加强水分的结合,35,沐舒坦 独特的作用机制,3.刺激肺泡II型细胞合成及分泌 表面活性物质,能产生显著表面活性物质合成增加作用沐舒坦剂量要高于产生支气管粘膜效应的剂量 刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，其效果与皮质激素相当，可减少围术期肺不张的发生,36,4提高抗生素在肺组织的浓度,增加抗生素疗效,沐舒坦 独特的作用机制,37,沐舒坦通过双重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸 的释放 .,抗炎及抗氧化特性,沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应,5 .,沐舒坦 独特的作用机制,38,沐舒坦剂量依赖性,通常剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用加大剂量使其血药浓度达到一定数值后，即发挥出特殊效能从分子水平全面产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性,大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册 2003年 第23卷 第2期,39,普胸择期手术患者共808例 沐舒坦组 (387例) 按病情不同给药方法分为两种 对照组（421例）：未使用沐舒坦观察两组术后的住院死亡率、肺部并发症发生率和平均住院天数等,四川大学华西医院 胸心血管外科南京鼓楼医院 心胸外科给药方法,沐舒坦在围术期的应用,40,沐舒坦给药方法,年龄较轻（60岁）肺功能基本正常或仅轻度损害,年龄较大（60岁）肺功能中重度损害COPD，体质差长期吸烟者,术后给沐舒坦30mg静脉滴注每天3次，连续5天,术后继续雾化吸入加沐舒坦30-60mg静脉滴注，每天3次,入院后，即给予沐舒坦30mg每天3次，口服或静脉滴注术前3天，开始沐舒坦雾化吸入,中国胸心血管外科临床杂志 2003年8月 第10卷 第3期,41,结 果,肺部感染,P=0.020,肺不张,P=0.034,中国胸心血管外科临床杂志 2003年8月 第10卷 第3期,42,天,平均住院天数,P0.05,中国胸心血管外科临床杂志 2003年8月 第10卷 第3期,43,沐舒坦可有效降低外科手术后呼吸系统并发症（肺部感染、肺不张）的发生减少患者术后住院时间,小结 -外科手术的应用,中国胸心血管外科临床杂志 2003年8月 第10卷 第3期,44,60例 COPD 患者，随机分为三组，每组20例。第I组： 阿莫西林 500mg Tid + 沐舒坦 30mg Tid 或 阿莫西林 + 安慰剂；第II组： 红霉素 500mg Tid + 沐舒坦 30mg Tid 或 红霉素 + 安慰剂；第III组： 头孢呋辛 500mg Tid + 沐舒坦 30mg Tid 或 头孢呋辛 + 安慰剂。 于治疗后第1天和第7天测定血清中（服药后1小时及8小时）及支气管内分泌物（服药后4小时及8小时）抗生素浓度。,Current Therapeutic Research 1988,沐舒坦对慢性呼吸道疾病者抗生素生物利用度的影响,45,沐舒坦组对比安慰剂组，抗生素浓度在支气管分泌物中增加的百分率,第一天 第七天4小时8小时4小时8小时阿莫西林45.1%64.8%34.2% 23.1%红霉素 23.6%30.0%28.4% 25.9%头孢呋辛54.8%47.2%65.5% 53.8%,Current Therapeutic Research 1988,沐舒坦增加多种抗生素在肺部的浓度,46,结论：沐舒坦增加抗生素疗效,沐舒坦与多种抗生素产生协同作用 沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度， 而血浓度不变。 沐舒坦增加抗生素向肺内转运，延长 其作用时间，可作为常规联合用药。,47,氨溴索在外科手术后的应用预防上腹部手术后肺部并发症,Fegiz G, et al. Lung 1991, Italy,48,研究对象：236例分为治疗组和安慰剂组给药方法：针剂1000mg/50ml500ml NS 3小时以上缓慢静滴 术前三天,术中一天,术后两天,对象与方法,49,Ambroxol,Placebo,基础值 术后2天 基础值 术后2天,PaO2 80.4+9.9 76.6+12.3 81.4+11.5 72.5+12.3 p0.05 PaCO2 37.0+3.9 36.6+3.9 36.4+4.2 36.4+4.3pH 7.4+0.04 7.4+0.04 7.4+0.03 7.4+0.05SaO2 95.3+1.7 94.4+2.4 95.4+2.5 93.5+3.1 HCO-3 23.4+2.2 23.5+2.9 23.7+2.6 23.7+2.9,N.S,P值为术后2天均值比较,两组血气分析结果比较,50,Ambroxol,Placebo,NO. % NO. %,肺不张 12 10.6 27 23.9 0.05 小片 9 8.0 18 16.0 N.S 段 2 1.8 4 3.6 N.S 叶 1 0.9 2 1.8 N.S 不确定 0 0 3 2.7 N.S感染并发症 10 8