老营养支持

危重患者的肠内营养,山西医科大学第一医院ICU王美霞,肠内营养的重新认识肠内营养的原则急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)严重程度分级及处理,病例,患者李，男，岁。主因“纳差、腹泻1月”于2014-02-17入院入院。,现病史：患者腹泻1月余，进食油腻食物后腹泻加重，伴发热、厌油，低热，不伴黄疸，腹胀、大便为陶土样，小便成茶水色，体重进行性下降。就诊于当地医院，考虑胆总管恶性肿瘤，遂转入我院。既往史：既往体健，2004年曾行“阑尾切除术”。,2014-1-20我院全腹CT平扫+增强示胆总管（胰腺下段）见软组织密度影，考虑胆管癌伴肝内外胆管扩张。 入院初步诊断：胆总管下段癌。,2014年03月11日 10时00分在全麻下行胰十二指肠联合切除术。 2014年3月18日始发热38.5-39，腹胀，上腹部及左上腹部可触及轻度压痛，未及反跳痛。 腹部B超提示肝脏周围积液，腹腔多发积液。腹腔穿刺抽出褐色腹水。 考虑胰肠吻合口瘘？腹腔感染？ 3月21日 19时47分在急诊全麻下行剖腹探查，腹腔引流术，术后因病情危重，转入我科。胰肠吻合口瘘,转入我科后治疗方案：抗感染、抑酸、抑酶、维持水电酸碱平衡、肠外营养支持等对症治疗。,3-213-26患者一般情况可，3-27始出现高体温。3-30 下午15时患者胃管减压出鲜红色血性液，量约400ml，呕血、便血、随后患者出现心率增快，血压下降此后反复呕血、便血、引流管血性并寒战、4-4介入治疗2014-04-06患者再次在全麻下行剖腹探查术，胰肠，胆肠吻合口拆除重建术，肠粘连松解术。,术后出血停止4-12体温大于38，最高体温达39.5，血象高同时术后患者出现胃瘫，未留置空场营养管4-22始反复寒战 血培养：多重耐药的凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素屎肠球菌（VRE），多重耐药肺炎克雷伯氏菌、粘质沙雷氏菌，考虑反复肠源性细菌入血导致血流感染。,感染难以控制，该如何治疗？目前仅仅调整抗生素够吗？,综合评估患者病情：术后胃瘫、胃肠功能障碍、腹腔感染，反复肠源性血流感染、 5-9 请南京军区总医院专家行胃镜引导下空肠营养管置入术。 术后开始启动肠内营养，给予从糖水逐渐过度至肠内营养能全力，并缓慢逐渐加量。,05-19停用所有抗感染药物后无发热症状。 肠道功能恢复，每日肠内营养可1000ml左右。 患者于2014-5-22转普通病房继续治疗。,抗生素,肠内营养,两手抓，两手都要硬！,中心环节-肠源性感染,一、肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”,1980s烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位Bacterial Translocation,损害,应 激(烧伤、创伤、休克、感染),肠粘膜损伤,循环障碍、氧供不足,屏障障碍,肠道内毒素、细菌位易,SIRS, SEPSIS,MODS,1980s以后,机体应激时，肠道是一中心器官,胃肠道的功能,营养的消化吸收分泌肠道激素，调整内脏代谢和血流调控肠道菌群及其产物的吸收构成肠黏膜屏障，抵御细菌入侵 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌,肠黏膜屏障(intestinal mucosal barrier function),黏膜细胞体（mucosal cell mass）黏膜细胞间紧密连接部（intercellular tight junctions）黏膜细胞间淋巴细胞（intercellular lymphocytes）,防肠腔止大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质进入,免疫屏障（immune barrier）,肠腔内分泌型免疫球蛋白A（SIgA）肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞 （Intramucosal and submucosal lymphocytes）肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结 （Peyers patch， mesenteric lymphonodes）肝、脾（liver ,spleen） 肠系统含有全身60%的淋巴细胞,生物屏障（biological barrier）,组成： 厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌,功能： 具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定植，增强免疫、营养,化学屏障,组成： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等,功能： 灭活病原微生物； 润滑以保护粘膜免受物理化学损伤,肠黏膜受损时出现细菌易位,1988 MacFie 择期剖腹手术2001 Starzl 肠移植后2002 Koratzanis 胃肠手术2003 Dervanis 重症急性胰腺炎2003 Polet 腹腔镜腹内高压2005 Wiest 肝硬化2005 Krack 心衰2006 Yang 出血性休克2006 Oztuna 长骨骨折2006 Qiao 严重多处伤2007 Purdue 严重烧伤2007 Salman 放射性损伤 .,胃肠道是脓毒症的启动机,1985年首先由 Meakins与 Marshall提出，其后：Moore证 明休克导致胃肠道缺血 / 再灌注损伤并放大全身炎症反应；Fink证 明重症病人存在粘膜上皮紧密连接损害，并导致粘膜通透性增加，使持续的炎症反应激活；Alverdy证 明全身炎症反应可引发肠道所驱动的毒症，不依赖全身炎症反应的性质和肠道通透性；Teixiera证 明 无菌小鼠能够改善肠道缺血 / 再灌注模型的预后；Deitch证明肠道毒素可以经淋巴进入全身而导致肺损伤，而结扎淋巴管可以预防失血性休克导致的肺损伤；Clark证 明脓毒症导致肠上皮凋亡，抗凋亡改善脓毒症模型预后。,2007保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS如何保护肠道粘膜？,肠粘膜的营养70%来自于,直接吸收,30%来源于血供,肠道屏障受损,对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法: 一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养 提供部分热量; 二是在TPN期间应用谷氨酰胺.,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠内营养应用准则,Nutrition 13;1997(10):870-877,If the gut works, use it.If enteral nutrition can be used effectively,the critical patient can be saved.,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极用EN,任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养或联合EN。,当肠道有功能且能安全使用时就应用它,Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated,outcomes in a multicenter study.,J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9,Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate,poisoning-a prospective randomized trial Clin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24.,Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit,admission,significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials,Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27.,Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill,adults: a cluster randomized controlled trial,JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41.,The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma,cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients.,Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74.,截至2011年6月，22项RCTs研究中，20项,研究结果支持早期肠内营养（EEN）,Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unitadmission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials,Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27.,Six RCTs, 234 participants,EEN 降低死亡率 （OR = 0.34）EEN 降低肺炎发生率 (OR = 0.31),荟萃分析：创伤后或入住ICU后24小时内给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率,1、肠内营养的时机早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症严重酸碱、电解质失衡得到纠正,段暂缓,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009 ）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009 ； 37 （5 ）：17571761,2、肠内营养途径选择,经鼻胃管途径,肠内营养途径选择,3、早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养,应激期目标热卡：20-25千卡/KG/DAY (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)入住ICU时无营养不良的患者，如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级)入住ICU时有营养不良的患者，如果无法给予肠内营养，则应尽早给予肠外营养。 (E级)成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009;37(5):1757 1761,大规模的多中心随机对照研究,美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院2008年1月2日2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。主要研究终点：28天无机械通气时间,前6天两组所给的能量有显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,两组的存活率和住院时间无显著差异,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加胃,肠,道不耐受患者的发生率National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P 0.001,持续低量有助于血糖控制,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,P 0.05,P 0.05,研究结论,ALI患者，前6天给予小剂量肠内营养，与快,速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率,无明显降低。,National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.,两项研究带来的思考,重症患者，前6天不需要急着达到目标热卡肠粘膜屏障功能在应激后的6小时就开始受损供给20%的目标热卡，或许足以达到早期肠内营养的目的？早期给予的肠内营养并非以维持机体营养为目的，维持肠粘膜屏障功能可能更为重要,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,肠外营养,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,高血糖？,高血脂？,需要限制水的摄入？,标准配方,预消化配方,低脂配方,高热卡配方,否,是,有,无,否,是,否,是,是,是,否,否,否,低糖配方,是,4、营养制剂的选择,多项中国专家共识指出：选择肠内营养制剂，首先考虑胃肠道功能,5、喂养不耐受综合征,(feeding intolerance syndrome, FI),喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。,重症患者肠道功能障碍ESICM 推荐意见,Intensive Care Med (2012) 38:384 394,喂养不耐受综合征的处理：,1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通,便药物 (1C)，控制IAP。,2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内,营养的患者应给予补充PN (2D)。,3、目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以,促进病情恢复 (2B)。,重症患者肠道功能障碍ESICM 推荐意见,Intensive Care Med (2012) 38:384 394,重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见,一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤”概念应运而生。急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。,急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI),有明确病因，胃肠道功能部分受损。 基本原理： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGI级的处理： 1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。,AGI级：,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。 如： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压 (IAP) 12-15mmH