腹腔热灌注化疗在腹膜假性黏液腺瘤治疗中应用

腹腔热灌注化疗治疗腹膜假性黏液腺瘤的有关问题,巴明臣广州医学院附属肿瘤医院体腔热灌注治疗中心,一、PMP流行病学,膜假性粘液腺瘤（PMP）： 粘液外分泌细胞在腹膜表面种植导致腹腔内充满大量胶冻状粘液的一种低度恶性病变，临床少见。免疫组化染色、基因学和RT-PCR： 研究证实阑尾为PMP的主要来源，而卵巢多为继发。,二、 PMP的生物学行为特征,PMP原发瘤破裂后瘤细胞不经淋巴管或血管扩散而种植于腹膜表面形成弥漫性转移灶；一般不发生实质性脏器浸润；病灶破裂后导致腹腔内有间隙的部位充满胶冻样黏液物质，刺激肿瘤周围腹膜表面纤维组织增生。,三、PMP传统治疗方法的疗效：,减瘤术（CRS）后部分肿瘤细胞残留， 易复发，治疗的效果不理想。 Witham等报道： CRS后5年复发率高达80%，而术后5年生存率仅为23%。Sugarbaker报道： CRS术后复发率高100% ，5年的生存率仅为20%。,四、 CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,国外学者应用CRS联合CHPPC治疗PMP取得了良好的疗效。Smeenk等分析103例PMP患者，3年生存率70.9%，5年生存率59.5%；平均无瘤生存期25.6个月，无瘤生存率3年43.6%、5年37.4%。Deraco等报道，5年总生存率、无病生存率、无局部复发生存率分别达91%、54%和69%。,四、 CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,Bryant等报道，应用CRS加CHPPC治疗可使PMP患者的10年生存率达到68%，52%的患者可以完全治愈。 Sugarbaker将PMP患者分为2组，经CRS加CHPPC治疗后5年生存率为86%，而单纯减瘤治疗组5年生存率仅为20%。,四、CRS联合CHPPC治疗PMP的疗效,我们采用CRS加CHPPC方法治疗了16例PMP患者2例患者已分别存活4年、2年，至今带瘤生存，均获得了良好的生存质量和生存期。 1例存活2年死于疾病进展，1例死于化疗后感染性休克，1例失访。其他正在进行病情追踪随访！,五、CHPPC临床应用的几个问题,我国CRS联合CHPPC治疗PMP存在的问题：病情较晚，不能进行满意的CRS，我们完成的8例患者仅一例获得满意CRS.经过多次手术，我们完成的8例患者5例已进行一次以上手术。易于出现CRS后腹腔内出血、内脏损伤及肠瘘等并发症；,五、CHPPC临床应用的几个问题,化疗药物的使用灌注液的选择管道的放置与通畅维持CHPPC的临床应用时机围手术期的护理,五、CHPPC临床应用的有关问题,化疗药物的选择 根据原发病选择化疗药物。DDP、L-OHP、MMC化疗药物的应用剂量 参考系统化疗的使用剂量使用化疗药物。一定要注意所采用的灌注方法。MMC化疗药物的吸收量 43、90min 吸收6090%不等，腹膜吸收能力极强。5%GS！,五、CHPPC临床应用的有关问题,化疗药物CHPPC过程中的稳定性： MMC、DDP、L-OHP 43 单独或混合稳定性无影响。L-OHP是消化道肿瘤的一线化疗药物，高浓度腹腔灌注可引起化学性腹膜炎。一般把200mg L-OHP加入到3500ml以上的灌注液中没见引起腹疼的病例！,五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注液的选择：生理盐水与林格氏液： 等渗、等张，最常用，术后水肿；5%葡萄糖液：等渗、低张，L-OHP、CBP；术中高血糖 指尖血糖 静脉血糖；术后电解质紊乱。,五、CHPPC临床应用的有关问题,蒸馏水：低渗、低张，化疗药物吸收好；术后电解质紊乱；术后水肿。胶体与代血浆：赫斯、低分子右旋糖酐。 低渗、等张，化疗药物吸收好；术后电解 质紊乱。,五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注液的用量：根据患者腹腔的容积合理选择以患者腹腔充分充满而能够耐受为原则患者估计容量+10001500ml为最好 建立通畅的循环，全部进入腹腔患者可以耐受,五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注管道的放置选择原则：保持腹腔内灌注液均匀分布腹腔内化疗药物浓度、温度分布均匀灌注液通畅引流、不易堵塞灌注管不引起肠梗阻，易于患者恢复，,五、CHPPC临床应用的的有关问题,灌注管道的放置选择：四根四个象限位置结肠旁沟最高位、最低位,五、CHPPC临床应用的有关问题,四根：保持腹腔内灌注液均匀分布化疗药物、腹腔内温度均匀、恒定结肠旁沟：大网膜、小肠不易到达；升降结肠移动度差； 小肠表面如形成粘连带会象绞索一样限制小常运动，引起肠梗阻,五、CHPPC临床应用的有关问题,CHPPC的时机：要么早作 否则不作 WHY？时间间隔： 每日或隔日一次管道通畅问题：早通、晚堵,五、CHPPC临床应用的有关问题,时机与安全性：有炎症的肠管蠕动差，肠腔易积气；灌注液体压力剥离粘连带，引起创面出血、肠瘘。晚作更易瘘。时机与疗效:肠管、残余肿瘤粘成一团，液体有聚集的特性，易于剥离肠管与腹膜之间的创面，肠间隙灌注液难以到达，疗效较差。,五、CHPPC临床应用的有关问题,术前注意事项禁食留置胃管、尿管 预防腹胀，防止窒息及吸入性肺炎，年老及体弱者尤其 注意。 消化液误吸引起的窒息及吸入性肺炎是CHPPC最严重、最危险、最可怕的并发症。,五、CHPPC临床应用的有关问题,术中注意事项患者血氧饱和度、血压心率是否正常 （呼吸抑制、误吸）注意引流管是否通畅； 灌注袋内残余灌注液量、管道内气泡的运动情况、患者腹部隆起情况及患者的反应；5%葡萄糖灌注者注意监测血糖变化；,五、CHPPC临床应用的有关问题,术后注意事项腹腔引流液的量、色泽和性质监测电解质、白蛋白变化补充足够的体液量水肿的处理,五、CHPPC临床应用的有关问题,灌注管的拔除：最后一次灌注完成、灌注液完全引出后即可拔除灌注管，保留一条引流最为通畅或吻合口附近的灌注管作为引流管。,五、CHPPC临床应用的有关问题,术后并发症腹疼：胃肠功能恢复过程中易于出现腹疼，与CHPPC后小肠复位有关，对症处理即可。肠梗阻：对症处理多可缓解，原肠梗阻患者部分可缓解。 可引起严重的腹腔粘连甚至完全性肠梗阻。腹腔积液吻合口瘘,五、CHPPC临床应用的有关问题,腹腔积液少量盆腔或肝周积液：无症状，自行吸收，不处理；肠间隙或小网膜囊包裹性积液：有症状，穿刺引流。,生存率无瘤生存率无局部复发生存率疾病无进展生存率治愈率,六、CHPPC 临床疗效评判标准,Complete remission (CR): MC OR MPE are completely disappear after treatment sustained over 4 weeks; Partial remission (PR): MC OR MPE are reduced by 50%; this is sustained over 4 weeks; No consequence (NC): MC OR MPE are not reduced obviously or increased after treatment.,六、CHPPC 临床疗效评判标准,serum tumor b