早产儿护理查房.ppt

新生儿科毛友芹2018年09月 早产儿的护理查房 病例胎龄 31 3周体重 1350克诊断 1 新生儿窒息 重度 2 早产儿 极低出生体重儿 新生儿窒息的病因新生儿窒息复苏步骤和程序早产儿的定义早产儿的生理特点 分娩因素 胎盘因素 胎儿因素 脐带因素 孕母因素 一 窒息的病因 4 年龄过大 35岁 或过小 16岁 呼吸系统疾病 心脏病 严重贫血 吸毒吸烟 糖尿病 妊娠高血压综合征 孕母因素 多胎妊娠 脐带过短 脐带打结 脐带脱垂 脐带绕颈 6 前置胎盘 胎盘早剥 梗塞 胎盘老化 7 胎儿因素 早产儿 巨大儿 宫内感染 呼吸道梗阻 先天性心脏病 先天性畸形 胎儿因素 8 胎头吸引 产钳助产 臀位 产程中用药不当 产程延长或急产 头盆不称 分娩因素 9 护理评估 二 身体状况患儿Apgar评分表窒息分度 8 10分正常 4 7分轻度窒息 0 3分重度窒息 摆好体位 复苏时正确和不正确的头位 头轻微仰伸位 咽后壁 喉和气管成直线 清理呼吸道 先吸引口腔 然后是鼻腔 12 刺激 刺激新生儿呼吸的可行方法 13 新生儿窒息复苏步骤和程序 复苏方案 ABCDE 方案A airway 尽量吸净呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 维持正常循环D drug 药物治疗E evaluation 评价A是根本 B是关键 E贯穿于整个复苏过程中 14 注意事项分秒必争 产 儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸 心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 循环往复 至完成复苏 15 复苏步骤和程序 最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗 16 出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力吗好 任何1项为 否 初步复苏 17 初步复苏步骤 保暖 擦干 刺激 清理呼吸道 要求在生后30秒内完成 摆好体位 18 摆好体位 复苏时正确和不正确的头位 头轻微仰伸位 咽后壁 喉和气管成直线 19 清理呼吸道 先吸引口腔 然后是鼻腔 20 羊水混有胎粪 且新生儿无活力婴儿呼吸前 气管插管 将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义 呼吸规则 肌张力好及心率 100次 分 21 100 的氧进行正压通气 经30秒人工呼吸 气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分 气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸 心率 100bpm 继续 评估心率 心率 100bpm 减少并停止正压人工呼吸 心率 100bpm 22 面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装 放置喉镜的解剖标志 气管插管 24 拇指或手指的放置 胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下1 3处 频率为120次 分 每按压3次 正压通气1次 按压深度为胸廓前后径的1 3 26 肾上腺素 指征100 氧充分正压人工呼吸 同时胸外按压30秒后 心率仍 60次 分剂量及方式0 1 0 3ml kg 1 10000 脐静脉导管内注入0 3 1ml kg 气管导管内注入5分钟后可重复一次 药物治疗 27 扩容剂 指征给药30秒后 HR 100次 分 血容量不足剂量及方式生理盐水10ml kg 10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血 28 体温 呼吸 心率血压 尿量 肤色窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护 并发症严重 转运 NICU 预后 窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用 慢性宫内窒息 重度窒息 复苏不及时 方法不当 预后差 30 早产儿的定义 1 根据胎龄分类早产儿 指胎龄 37周 259天 的新生儿 2 根据出生体重分类体重 2500g低出生体重儿 其中 体重 1500g极低出生体重儿体重 1000g超低出生体重儿胎龄 31 3周体重 1350克 早产儿的生理特点 早产儿 五关 即体温关 呼吸关 感染关 喂养关 黄疸关体温关 体温中枢发育不完善 产热低 棕色脂肪少 散热大 体表面积暴露大 常表现为体温不升 呼吸关 缺乏ps 易致RDS 肺不张 呼吸中枢发育不完善 易发生缺氧 呼吸暂停和青紫 早产儿的生理特点 感染关 胎儿被动免疫来自母体 早产儿自母体的IgG含量低 抵抗力弱 补体低 各种细胞吞噬作用差 皮肤黏膜薄 细菌易侵袭 易致败血症 喂养关 吸吮力差 吞咽反射弱 胃容量小 护理不当易致吸入性肺炎 各种消化酶不足 胆酸分泌较少 易发生消化不良 腹泻 在缺血缺氧 喂养不当时可致坏死性小肠结肠炎 早产儿的生理特点 黄疸关 肝功能发育较差 葡萄糖醛酸转移酶不成熟 黄疸重 时间长 肝内Vitk依赖因子合成少 出血症 糖及蛋白储备不足 肝内糖原储存少 合成凝血因子 Pr 不足 低血糖 低蛋白血症 病史汇报 7床 易红之女 住院号00198970 女 25分钟 因 早产生后窒息复苏25分钟 于2018年8月27日16时20分急抱入病房 患儿系G3P1 孕31 3周因 胎盘早剥 于我院产科行剖宫产出生 血性羊水 量约400ml 脐带绕颈1圈 紧 胎盘无特殊 生后不哭 心率 60次 分 皮肤苍白 四肢松软 反应极差 立即予保暖 清理呼吸道 刺激反应 气管插管 气囊面罩加压给氧 持续胸外心脏按压 1 10000肾上腺素1ml气管给药等抢救后 病史汇报 患儿仍不哭 心率100次 分 不哭 皮肤苍白 四肢松软 反应极差 Apgar评分1分钟1分 心率1分 5分钟1分 心率1分 10分钟评1分 心率1分 15分钟评5分 心率2分 呼吸1分 皮肤颜色1分 肌张力1分 20分钟评6分 心率2分 呼吸1分 皮肤颜色1分 肌张力1分 刺激1分 病史汇报 查体 早产儿貌 全身皮肤薄 光滑 颜面发绀 四肢肢端冰凉 指趾甲未达指趾端 四肢松软 反应极差 测T35 HR 152次 分 R45次 分 体重1530g 家族史 母亲31岁 A型血 RH 辅查 血糖2 8mmol L 血气 PH 7 208 PCO2 35 2mmHg P02 133mmHg 医疗诊断 1 新生儿窒息 重度 2 早产儿极低出生体重儿 护理诊断 1 气体交换受损与早产儿肺泡缺乏ps 肺泡萎陷及肺透明膜形成有关 2 体温过低与体温调节功能差 皮下脂肪少 体表散热面积大有关 3 营养失调 低于机体需要量 与早产后因病情需要禁食有关 4 有感染的危险与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关 护理诊断 5 潜在并发症 呼吸衰竭 胆红素脑病 NEC 视网膜病变 呼吸暂停 颅内出血 硬肿症 败血症等 6 焦虑与家长担心患儿的病情及预后有关 预期目标 1 患儿生命体征平稳 2 患儿体温正常 3 患儿有充足的营养及水分供给 4 无感染症状发生 5 无并发症发生或发生并发症时及时发现 及时处理 6 患儿家长了解患儿疾病相关知识并配合治疗 焦虑减轻 护理措施 1 患儿生命体征平稳 呼吸道通畅 1 随时评估生命体征 开放气道 给予头肩垫高10 15 使头稍后仰 使气道伸直 必要时遵医嘱给予吸痰 及时清除气道分泌物 评估痰液色 性质及量 2 及时清理呼吸道分泌物 分泌物黏稠时给予气道湿化 气管插管内注入少量生理盐水稀释呼吸道分泌物后予以吸出 保证气管插管通畅 2020 4 1 护理措施 3 肺部痰鸣音明显时吸痰前给予气囊面罩扣背后再进行吸痰护理 4 遵医嘱予5 葡萄糖注射液13ml 碳酸氢钠注射液5ml微量泵输入10ml h纠酸改善患儿呼吸 护理措施 5 遵医嘱给予呼吸机辅助通气 给予呼吸机管道良好的支撑 SIMV模式 参数设置 PIP 吸气压力 12cmH02 PEEP 呼气末正压 4cmH02 Fi02 40 Freq 45次 分 I E 1 2 及时查看患儿生命体征变化及全身皮肤有无发绀 若血氧饱和度低于90 以下时 及时通知医生处理 怀疑气管插管发生堵管或移位时及时拔除气管插管 予重新插管 护理措施 2 维持体温正常 1 维持室温在24 26 相对湿度在55 65 2 置于辐射抢救台保暖 固定好肤温探头 3 加强体温监测 根据体温调整辐射抢救台温度 4 予浴巾及包被包裹保暖 护理措施 3 保证液体及营养供给 1 维持有效的静脉通道 2 遵医嘱给予10 葡萄糖注射液62ml 50 葡萄糖注射液3ml 19AA1 5g静脉补液支持 使用微量泵控制输液速度 5ml h 使患儿糖速维持在4 8mmol L 肠外营养热卡维持在100 110kcal kg d 3 记录24小时出入量 4 根据血糖值变化 合理调整患儿的糖速 2020 4 1 4 预防感染 1 严格执行消毒隔离制度 保持病室空气清洁 每日通风2次 每次30分钟 病房每日消毒2次 每次消毒2小时 严格无菌操作 增强洗手意识 接触患儿前后均认真洗手或手消毒 2 减少探视 患儿所用物品如衣服 浴巾及包被随脏随换 打包送供应室消毒灭菌处理 保持暖箱清洁辐射台每天用清水擦拭 若有分泌物 葡萄糖液等污渍应随时擦去 以免细菌滋生 待患儿病情稳定时放入暖箱中保暖 3 按规范执行各项护理操作 护理措施 护理措施 4 注意查看患儿颈部 腹股沟 腋下 臀部等皮肤皱褶处足否发红 糜烂 勤换尿布 保持皮肤清洁 干燥 进行治疗和护理时动作应轻柔 防止擦伤皮肤 经常更换体位 防止体位性水肿和坠积性肺炎 脐带残端每日用碘伏棉签消毒2次 每日床上擦浴2次 口腔每日用1 3 碳酸氢钠溶液擦洗患儿口腔 每日2 3次 遵医嘱予NS5ml 头噻0 07g IVBid抗感染 5 留置胃管胃肠减压 注射器中引流出液体时及时更换注射器 防止发生逆流感染 护理措施 5 密切观察病情除监测生命体征外 还应密切观察患儿精神反应 前囟张力 四肢肌张力 大小便 皮肤颜色等情况 加强巡视 并做好记录 如有异常及时报告医生 做好抢救准备 护理措施 6 心理护理与患儿家属沟通并耐心讲解早产儿及新生儿窒息的相关知识 缓解家属焦虑的情绪 使其得到良好的信息支持和树立配合患儿治疗的信心 2020 4 1 动态评估 2018年08月27日16 40患儿已入院20分钟 与患儿家属沟通病情后 给予气管插管内注入猪肺磷脂注射液 PS 240mg 注入过程顺利 注入后禁止吸痰6小时 呼吸机辅助通气 SIMV模式 参数设置 PIP 12cmH02 PEEP 4cmH02 Fi02 40 Freq 45次 分 I E 1 2 治疗下肤色红润 反应差 时有激惹 测T36 4 心率145次 分 R48次 分 血氧饱和度94 动态评估 2018年08月28日17 00患儿气管插管 呼吸机辅助通气 参数同前 治疗下 测T36 8 心率146次 分 R58次 分 血氧饱和度94 有自主呼吸 时有激惹 前囟平软 无尖叫及抽搐 禁食下无呕吐 腹软 大小便排泄通畅 解墨绿色大便 臀部及双下肢扪及硬肿 查血常规 WBC 16 44 109 L RBC 3 75 1012 L HB 144g L 提示贫血 暂未作特殊处理 肝功能 TBIL 28 6umol L DBIL 15 3umol L IDBIL 13 3umol L 提示肝功能损害 遵医嘱予5 G S5ml 果糖二磷酸钠0 3g微量泵输入qd 6ml h 动态评估 复查血气分析 PH 7 539 PCO2 23 5mmHg P02 148mmHg 考虑通气过度 CO2潴留所致 予调整呼吸机参数Freq从45次 分下调至40次 分 全身皮肤及粘膜轻度黄染 测经皮胆红素9 5mg dl 遵医嘱予维生素E胶囊按摩硬肿处皮肤Q3h 5 G S20ml 多巴胺4 5mg微量泵输入1ml h 另一管 改善微循环 新生儿蓝光治疗15小时 双面 测血糖 4 1mmol L 护理诊断 1 有皮肤完整性受损的危险与皮肤硬肿及机体免疫力低下有关 2 潜在并发症胆红素脑病 体温不升或过低 肺出血 DIC 3 有体液不足的危险与光疗中不显性失水有关 预期目标 1 患儿皮肤完好无破损 2 患儿胆红素降至正常 无肺出血 DIC及胆红素脑病发生 体温维持在正常范围 3 患儿有充足的营养及水分供给 护理措施 1 患儿皮肤完整 1 进行治疗和护理时动作应轻柔 患儿所用的物品如浴巾 衣服 包被及尿布等要松软 防止擦伤患儿皮肤引起感染 2 患儿皮肤娇嫩 医护人员严禁佩戴戒子或手链 勤修剪指甲 为患儿涂擦按摩维生素E时易用手掌大小鱼际 防止用手指受压导致受力面积减小而损伤患儿皮肤 护理措施 2 遵医嘱进行光疗 密切观察病情 1 予新生儿蓝光进行光疗 光疗时保证患儿皮肤清洁 硬肿处暂停维生素E按摩涂擦 禁止涂擦油剂或粉剂药物 防止影响光疗效果 双眼佩戴遮光眼罩 尿布遮盖会阴 反折尿布前端 尽量暴露患儿皮肤 2 注意患儿皮肤粘膜 巩膜的色泽 评价进展情况 3 注意神经系统的表现 如嗜睡 肌张力增高或减退 尖叫 抽搐等胆红素脑病表现时 做好抢救准备 护理措施 4 观察大小便次数 颜色 性质及量的变化并做好记录 5 为患儿进行治疗和护理时尽量集中进行 动作迅速 减少暴露时间 以保持患儿体温恒定 每4小时测体温1次并做好记录 6 密切观察并记录患儿生命体征 尿量及次数 硬肿范围及程度的动态变化 若每小时尿量小于1ml kg 应立即报告医生及时处理 防止肾衰竭 护理措施 7 观察有无出血症状 出血是硬肿症患儿死亡的重要原因 如面色突然变紫 呼吸突然増快 肺部湿罗音增多 提示肺出血倾向 应及时报告医生并做好抢救准备 遵医嘱常规给予维生素K11mgivqd 止血敏0 025givbid及血凝酶0 25kuivqd等预防出血治疗 护理措施 3 保证液体及营养供给 1 维持有效的静脉通道 2 遵医嘱给予10 G S61ml 50 G S4ml 浓氯化钠1 5ml 19AA2g 脂肪乳6ml 氯化钾1ml微量泵输入6 6ml h 静脉补液支持 3 记录24小时出入量 根据患儿前一天出入量及血糖值变化调整能量糖速及总量 2020 4 1 动态评估 2018年8月29日12 00患儿气管插管 呼吸机辅助通气治疗下测T36 9 心率132次 分 R50次 分 血氧饱和度95 呼吸不规则 予调整呼吸机参数 PIP 12cmH02 PEEP 5cmH02 Fi02 35 Freq 42次 分 I E 1 1 后无进行性呼吸困难 硬肿处皮肤完好无破损 硬肿范围较前缩小 前囟平软 全身皮肤弹性可 全身皮肤完好无破损 留置胃管胃肠减压及禁食下无呕吐及腹胀 未引流出胃内容物 大小便排泄通畅 治疗上加用氨茶碱兴奋呼吸 复查血气分析 PH 7 443 PCO2 34 7mmHg P02 80 4mmHg 15 30测经皮胆红素6 9mg dl 遵医嘱予光疗18小时 余治疗同前 测血糖 3 7mmol L 动态评估 2018年8月30日09 00患儿气管插管 呼吸机辅助通气治疗下血氧饱和度在95 以上 自主呼吸活跃 无发绀及呼吸困难 遵医嘱停有创呼吸机改无创呼吸机辅助通气 nCPAP模式 参数设置 PEEP 0 5Kpa 氧流量6L min 氧浓度 35 留置胃管胃肠减压及禁食下腹软 时有吐沫 胃管通畅未引流出胃内容物 大小便排泄通畅 治疗上加用氨茶碱兴奋呼吸 16 30测经皮胆红素9 2mg dl 遵医嘱予光疗15小时 测血糖 5 2mmol L 体重 1130g 余治疗同前 2018年8月31日至9月1日患儿在无创呼吸机辅助通气下 生命体征相对平稳 治疗上无特殊 患儿皮肤完整 预期目标 护理诊断 有皮肤完整性受损的危险与患儿皮肤薄嫩 鼻塞及管道压迫皮肤有关 护理措施 1 减轻管道对前额皮肤的压迫 1 妥善固定呼吸机管道 松紧适宜 避免长时间固定于一处 2 密切观察受压处皮肤的情况 及时给予减压 2020 4 1 2 减轻鼻塞对鼻粘膜的压迫 1 选择大小合适的鼻塞 2 避免牵拉呼吸机管道 3 给予呼吸机管道良好的支撑 避免管道的重量着力于鼻部 4 做好鼻腔及鼻塞的清洁 及时清除鼻腔分泌物 5 密切观察鼻腔粘膜皮肤的情况 及时给予减压 动态评估 2018年9月2日10 00患儿在无创呼吸机辅助通气 nCPAP模式 参数设置 PEEP 0 5Kpa 氧流量6L min 氧浓度 35 下 偶有呼吸暂停 无进行性呼吸困难 受压部位皮肤完好 留置胃管胃肠减压及禁食下腹软 未见呕吐 胃管通畅未引流出胃内容物 大小便排泄通畅 解墨绿色大便 遵医嘱停无创呼吸机辅助呼吸改头罩吸氧 空氧混合 氧浓度37 氧流量4L min 测血糖 4 6mmol L 余治疗同前 动态评估 2018年9月3日11 10患儿头罩吸氧 空氧混合 氧浓度37 氧流量4L min 下 突然出现脐部流血不止 为鲜红色 量约25ml 立即予脐部加压包扎 维生素K1 白眉蛇毒血凝酶止血等处理后无明显缓解 立即请产科会诊后行脐部荷包缝合 脐绷带加压止血后血流明显减少 急查血常规回示 WBC 8 27 109 L RBC 3 27 1012 L HB 118g L 与家属沟通后予输A型血RH 去白悬浮红细胞30ml纠正贫血及输A型血RH 新鲜冰冻血浆30ml补充凝血因子 输血过程顺利无不良反应 留置胃管胃肠减压下腹软 未见呕吐 胃管通畅未引流出胃内容物 遵医嘱停禁食予妈咪爱0 33g胃管注入Q8h 喂药后常规夹管1小时 测血糖 5 1mmol L 体重 1260g 余治疗同前 动态评估 2018年9月4日09 00患儿头罩吸氧 空氧混合 氧浓度37 氧流量4L min 下 血氧饱和度维持可 腹软 遵医嘱停胃肠减压 脐部时有渗血 予棉球及脐绷带加压包扎 15 30患儿时有吐沫 呕吐草绿色胃内容物1次 量约3ml 遵医嘱予暂禁食观察 双下肢硬肿已消退 测血糖 4 7mmol L体重 1260g 护理诊断 预期目标 患儿不发生坏死性小肠结肠炎或发生后得到及时发现 及时处理 潜在并发症坏死性小肠结肠炎 护理措施 1 遵医嘱禁食 观察腹胀消退情况 2 及时回抽胃内容物 遵医嘱予0 9 氯化钠注射液5ml 开塞露5ml灌肠Q12h协助患儿排便 刺激肠蠕动 3 观察有无呕吐 防止发生呕吐窒息 4 记录排泄物 呕吐物的颜色 性状 量 正确留取标本 5 保证液体供给 6 恢复喂养后继续观察患儿有无腹胀及大便情况 发现异常立即告知医生处理 动态评估 2018年9月5日09 00患儿头罩吸氧 空氧混合 氧浓度37 氧流量4L min 下 血氧饱和度维持可 遵医嘱调整头罩吸氧 空氧混合 氧浓度29 氧流量2L min 观察 前囟平软 脐部棉球及脐绷带加压包扎下 未见渗血渗液 留置胃管下未见呕吐及吐沫 腹软 大小便能自排 遵医嘱停禁食 试予5 GS1ml 双歧杆菌四联活菌片0 25g胃管注入Q8h以促进胃肠蠕动及菌群建立 复查血常规回示 WBC 8 92 109 L RBC 4 84 1012 L HB 149g L 血红蛋白较前明显上升 测血糖 4 9mmol L 治疗同前 动态评估 2018年9月7日09 00患儿在头罩吸氧 空氧混合 氧浓度29 氧流量2L min 下 血氧饱和度维持可 前囟平软 脐部清洁 干燥 留置胃管下未见呕吐及吐沫 腹软 遵医嘱试予早产儿奶2ml胃管注入Q6h喂养观察 治疗上加用神经节苷脂营养脑神经 测血糖 4 2mmol L 余治疗同前 2018年9月8日09 00患儿在头罩吸氧 空氧混合 氧浓度29 氧流量2L min 下 血氧饱和度维持可 遵医嘱停头罩改箱式吸氧 空氧混合 氧浓度29 氧流量2L min 观察 停留置胃管改经口喂养观察 测血糖 4 7mmol L 体重1250g 动态评估 9月9日至11日治疗无特殊 2018年9月12日09 00患儿在箱式吸氧 空氧混合 氧浓度29 氧流量2L min 下 血氧饱和度维持可 遵医嘱予停吸氧观察 复查血常规回示 WBC 6 17 109 L RBC 4 04 1012 L HB 120g L 与家属沟通后再次予输A型血RH 去白悬浮红细胞30ml纠正贫血 改善凝血功能 输血过程顺利无不良反应 复查电解质提示K2 54mmol L 予氯化钾2m