版GINA方案解读儿童哮喘部分

Global Initiative for Asthma,2014版GINA方案解读儿童哮喘部分,GINA2014版提纲的更新,2,GINA提纲,3,哮喘的定义,GINA2012,GINA2014,哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化。,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患者可经治疗缓解或自行缓解。,4,哮喘初始诊断流程图,具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状？,详细的病史/检查病史/检查是否支持哮喘的诊断？,其他诊断的进一步病史和检测确诊为其他疾病？,开展肺活量测定/PEF结果是否支持哮喘的诊断？,重复另一项检测或安排其检测是否确诊为哮喘？,考虑其他诊断的试验或治疗，或转诊,采用ICS和按需SABA的经验治疗观察疗效1-3个月内进行诊断性试验,哮喘治疗,其他疾病的治疗,是,否,是,否,是,是,否,是,否,临床急诊或其他无法确认的诊断,5,哮喘的诊断,6,哮喘的诊断,7,哮喘诊断的依据,病史和家族史 体格检查 呼气性气流受限的肺功能检测 其他检测 -支气管激发试验 -过敏原检测 -呼出气一氧化氮检测*,8,不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断,9,GINA提纲,10,哮喘的评估,11,哮喘控制评估表,12,哮喘控制评估表,13,6-11岁儿童的哮喘症状控制评估,14,评估时需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况。部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、PEF监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。,儿童哮喘控制评分表：Childhood Asthma Control Test（c-ACT）Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK)Composite Asthma Severity Index(CAS),日间症状夜间症状缓解药物使用活动水平,症状控制,急性发作情况 肺功能 药物副反应 治疗因素 吸入方法 依从性 治疗目的及顾虑 合并症,未来风险,GINA提纲,15,哮喘管理的长期目标,GINA2012,GINA2014,达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等,达到并维持症状控制维持正常活动水平，包括运动维持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物的不良反应预防哮喘导致的死亡,16,基于控制的哮喘管理循环,评估,监测治疗反应,调整治疗,17,诊断症状控制和风险因素（包括肺功能）吸入技术和依从性患者偏好,哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可变的危险因素,症状急性发作副反应患者舒适度肺功能,患儿及家长的教育指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性症状监测制定哮喘行动计划,哮喘的药物治疗及管理策略,18,哮喘控制药物起始治疗的重要性：早期开始低剂量ICS治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始ICS治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险更大。对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。,哮喘控制的分级治疗方案,19,ICS：吸入型糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂；LABA：长效2受体激动剂；SABA:短效2受体激动剂；OCS：口服糖皮质激素,吸入型糖皮质激素每日剂量,20,吸入型糖皮质激素每日剂量,21,第一级：按需缓解吸入治疗,22,第二级：低剂量控制药物加按需缓解药物,23,第三级：1-2种控制药物加按需缓解药物,24,第四级：两种及以上控制药物加按需缓解药物,25,6-11岁儿童的优选方案,大于11岁儿童的优选方案,其他方案,根据专家的评估和建议确定,低剂量ICS/福莫特罗作为维持和缓解药物,中剂量ICS/LABA加按需SABA,中剂量ICS/LABA,中或高剂量ICS加LTRA或低剂量缓释茶碱,第五级：更高级别的护理和/或辅助治疗,26,哮喘的升级治疗,27,持续升级（至少2-3个月）：对于初始治疗效果不佳的患者 短期升级（1-2周）：在必要时如病毒感染或暴露于季节性过敏原期间，可偶尔短期内增加ICS的维持剂量 日常剂量调整：对于使用布地奈德/福莫特罗作为维持和缓解治疗药物的患者，可根据症状，在每日维持剂量的基础上临时调整使用次数和剂量,哮喘的降级治疗,28,当哮喘症状控制良好且肺功能持续稳定达3个月 及以上时，可考虑降级治疗 选择适合的时机（无呼吸道感染、患者未旅行等） 把每一级治疗都作为试验：让患者参与这一过程，记录哮喘状况，提供明确的指导和书面的哮喘行动计划，确保患者有足够的药物，监测症状和/或PEF，安排后续随访 对于大多数患者来说，每隔3个月将剂量下调25-50%是可行且安全的,哮喘管理的非药物性干预,29,GINA提纲,30,哮喘急性发作的定义,31,以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征 患者的状态与平时不同，需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来异物和/或对控制药物依从性差时,哮喘急性发作的常用药物,32,吸入型SABA吸入型糖皮质激素ICS/LABA联合制剂白三烯受体拮抗剂口服糖皮质激素,GINA提纲,33,5岁及以下儿童哮喘的诊断,34,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断通常依据以下方面：症状类型： 喘息复发性；夜间加重或有诱发因素。 咳嗽反复发生或持续干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。危险因素： 气短或呼吸困难； 活动减少； 疾病史或家族史：过敏性疾病；直系亲属有 哮喘病史治疗反应： 低剂量ICS和按需SABA进行试验性治疗有效,5岁及以下儿童哮喘的诊断,35,辅助检查：过敏原检测：皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测。胸部X线：除外其他诊断。肺功能检测：部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。呼出气一氧化氮检测：1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升持续大于4周可能对学龄期哮喘有一定预测价值。,5岁及以下儿童哮喘的诊断,36,风险预测：,哮喘预测指数（Asthma Prediction Index, API）,3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高阴性：95%的API阴性儿童长大后未发作为哮喘,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,37,提示除哮喘外其他诊断的特征,常见的哮喘鉴别诊断类型,呼吸道病毒感染复发胃食管返流吸入异物气管软化肺结核先天性心脏病囊性纤维化原发性纤毛运动障碍血管环支气管肺发育不良免疫缺陷,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,无法正常生长新生儿期或很早期出现症状与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息哮喘控制药物无效典型的诱因不出现症状局灶性肺部症状或心 血管疾病症状，或杵状指非病毒性疾病引起的低氧血症,5岁及以下儿童哮喘的管理目标,38,达到症状的良好控制和维持正常的活动水平将未来风险降至最低,哮喘控制评估表,39,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,40,5岁及以下哮喘儿童分级治疗,41,ICS：吸入型糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂,第一级：按需使用吸入型SABA,42,第二级：初始控制治疗药物加按需SABA治疗,43,第三级：其他控制药物加按需SABA治疗,44,第四级：继续使用控制药物和由专家评估,45,5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量,46,5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断,47,定义,急性发作的早期症状包括,喘息和气促呈急性或亚急性加重咳嗽增多，尤其是在睡眠时嗜睡或运动耐量降低日常活动受限，包括喂养缓解药物疗效不佳,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,症状控制出现急性或亚急性的恶化，足以导致健康问题，需要到健康护理机构就诊，并需要全身糖皮质激素