围手术期的血压管理

2020 4 21 1 围手术期血压管理 南京医科大学第一附属医院麻醉科丁正年 2020 4 21 2 麻醉 无痛无意识肌肉松弛记忆缺失保护重要脏器功能 监测和调控生命体征 2020 4 21 3 生命体征监测 CNS呼吸循环 心率 血压 内环境 2020 4 21 4 血压 血管内的液体对侧壁的压力 心肌收缩泵血产生压力 差 压力差克服阻力产生流量 血液循环 使全身的器官相互联系 相互支持 Pressure Flow Resistance 2020 4 21 5 决定血压的因素 心排出量心脏排血能力血容量 回心血量外周血管阻力 2020 4 21 6 心脏排血能力 心率CO HR SV严重心动过缓使心排出量下降心包缩窄 心包填塞病人 心率决定心排出量 必须保持一定的心率 宜快 2020 4 21 7 心脏排血能力 窦性心律心房收缩的作用 2020 4 21 8 心房收缩对血压的影响 时间 04 50 04 2020 4 21 9 心房收缩对血压的影响 时间 04 50 33 2020 4 21 10 2020 4 21 11 前后相差数分钟 2020 4 21 12 瓣膜病变 2020 4 21 13 2020 4 21 14 2020 4 21 15 心率增快时 主要是减慢充盈期缩短 2020 4 21 16 心脏疾病与心率 宜慢 二尖瓣狭窄 冠心病人 肥厚性心肌病 宜快 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 不能快 不能慢 主动脉瓣狭窄 2020 4 21 17 传导系统疾病 A V传导阻滞 P R间期 心室增大 束支传导阻滞扩张性心肌病 左右心室同步起搏 2020 4 21 18 心包缩窄或填塞 舒张受限心室充盈依靠前负荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢 前负荷不能低 2020 4 21 19 心肌收缩力 心肌缺血心衰罢工维持冠脉血流 2020 4 21 20 血容量 回心血量决定心排出量血容量决定回心血量血容量 7 体重失血 腔静脉压迫 血管扩张 血容量不足 2020 4 21 21 血容量不足 血压CVPPCWPTEE LVEDV LVEDP SVV 2020 4 21 22 2020 4 21 23 血压过高 左室负荷过重 左心衰 肺水肿脑血管破裂出血高血压脑病 2020 4 21 24 血压过低 压力不足 不能克服阻力组织供血不足 flow不足 脑 头晕 眼前发黑 中风 肾 肾小球滤过不足 尿少 心 窦房结 过缓 不足室心早搏全身组织供血不足 乳酸升高 酸中毒 2020 4 21 25 2020 4 21 26 2020 4 21 27 2020 4 21 28 2020 4 21 29 2020 4 21 30 2020 4 21 31 临床病例1 男 70岁 肾盂结石 入院时血压较高1 0 110mmHg 其余大致正常 病人入室心率较快 120 125bpm 常规全静脉复合麻醉 h完成 术中血压稳定120 130 80mmHg水平 输液2000ml余 术后5小时病人不苏醒 2020 4 21 32 临床病例1 呼吸 拔管后自主呼吸 pO295 etCO241mmHg 循环 BP125 80mmHg HR105bpm 监护导联ECG大致正常 体温 36 6 拮抗 新斯的明 氟吗西尼 纳络酮 2020 4 21 33 临床病例1 内环境 血气分析 BE 19mmol L 其余电解质正常 血色素正常 PaO2 PaCO2 补充碳酸氢钠至BE 3mmol L后意识水平无改善 尿量 尿袋200ml 2020 4 21 34 临床病例1 疑组织灌注不足 升血压140 170 85 100mmHg 1小时后 病人呼之能睁眼 术前已有组织灌注不足 血气 术前准备 灌肠 脱水 术中血压 加重组织灌注不足 2020 4 21 35 CerebralAutoregulation 2020 4 21 36 CerebralAutoregulationinhypertensivepatients 2020 4 21 37 Renalbloodflowandbloodpressure Renalbloodflowinthispatient 血压 正常 但低于自动调节下限 肾血流量不足 少尿 MAP虽低 但在正常自动调范围内 正常排尿 高血压病人肾血流自动调节范围右移 2020 4 21 38 冠脉血流调节 冠状动脉在60mmHg 150mmHg范围内自动调节 动物实验提示 在正常心率的情况下 心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg 而当心率增快1倍时 则自动调节的压力低限升至61mmHg 2020 4 21 39 全身组织器官 血压下降 正常 组织灌注压不足 脱水 容量不足 组织灌注不足 组织缺血 缺氧 无氧代谢 代谢性酸中毒 2020 4 21 40 全身组织器官 血压 脑血流 苏醒延迟 血压 肾血流 尿量 血压 组织灌注 酸中毒 血压 冠脉灌注 心梗 心率失常 脱水加重了血压 正常 后的组织损害 2020 4 21 41 高血压病人的麻醉 例2 女 16岁 因头痛检查270 120mmHg入院 诊断 右侧肾动脉狭窄 左肾动脉缺失 腰升动脉分枝入肾 拟右肾动脉狭窄切除重植 术前血压200 90mmHg左右 已使用三联降压药物约三周 经治医师认为难以降压 2020 4 21 42 高血压病人的麻醉 例2 是否延期手术 血压能否进一步控制 术中血压应维持在什么水平 低 组织缺血高 心 脑 手术 主动脉侧壁钳 等 2020 4 21 43 高血压病人的麻醉 例2 硝普钠降压 观察病人状态 病人麻醉前清醒状态 测压 包括有创 无创 结果 NIBP 140 80mmHg或iBP 165 90mmHg时患者诉说严重头晕 重复降压后再次发生类似表现 2020 4 21 44 高血压病人的麻醉 例2 术中血压维持在此水平或以上 术后3h病人清醒 术中无尿 术后6h开始产尿 术后三天开始多尿 约1周后肾功能转正常 2020 4 21 45 高血压病人的麻醉 例3 女 100岁 右侧股骨颈骨折 拟股骨头置换 精神尚好 ECG房颤 S T段下移 血压 185 207 80 100mmHg 肝肾功能正常 高血压部分由疼痛引起 延期手术 2020 4 21 46 高血压病人的麻醉 例3 原有高血压史 具体不清 服药 约一周前不明原因多次走路跌倒 当地乡村医生测量后说血压偏低 停用降压药 5天前再次发生跌倒 发生右侧股骨颈骨折 卧床 主要麻醉风险 房颤 外周血管栓塞 卧床 深静脉血栓 高血压 2020 4 21 47 高血压病人的麻醉 例3 麻醉 TIVA 手术时间约60min目标sBP160 190mmHg 实际sBP150 190mmHg 短时间降至150mmHg 术中产尿约50ml 术后10min内清醒 各项指标接近术前状态 2020 4 21 48 例4 男 62岁 约70kg 胸主动脉瘤 入室血压160 170 84mmHg 常规静脉复合麻醉 约在1 5h左右手术完成 麻醉恢复室病人血压 NIBP 一度降至收缩压93mmHg余 入室1小时后病人不能耐管 拔除气管导管 查房发现病人不能唤醒 怀疑病人中枢神经系统灌注不足 2020 4 21 49 例4 血气 乳酸达6 0mmol L使用HAES500ml 泵注去氧肾上腺素 维持IBP在140 160mmHg 80 90mmHg左右 约30min后病人唤之有反应 约60min后病人唤之睁眼 渐渐能服从命令 但左侧上下肢不能活动 疑为中风 2020 4 21 50 2020 4 21 51 追记 CT 可能夹层血栓脱落形成脑栓塞 拟行溶栓