长葛市定点医疗机构日常检查考核标准.doc

关于对职工医疗定点医疗保险管理进行日常检查考核的实施意见各定点医院、零售药店：根据长葛市医疗定点服务协议规定，为促进各医疗定点严格执行我市医疗保险有关政策规定，进一步提高医疗保险管理水平和服务质量，促进我市医疗保险管理工作逐步规范化、标准化，现就市医疗保险管理中心对各医疗定点医疗保险管理日常检查考核提出以下实施意见：一、考核内容主要检查医疗定点日常的医疗保险管理与服务，执行医疗保险政策规定和医疗服务协议书的情况。对医院医疗保险住院结算管理、信息管理、医保就医管理及服务质量进行审核与检查，零售药店的IC卡刷卡管理、进销存管理及经营范围，对参保人员投诉进行调查核实与查处(具体考核标准附后)。二、考核方法采取普遍检查、费用结算审核和重点检查相结合的办法。普遍检查主要检查各医疗定点执行“协议”情况，对定点医院存在的分解住院、冒名住院、挂名住院等违规问题进行重点查处，对定点零售药店存在的超范围与租赁经营、进销存管理及以药换物与以药换药等违规问题进行重点查处，每年普查不少于三次，并将检查情况记入监督检查档案，纳入年终考核评分。费用结算审核主要对各定点医院每月上报结算的住院费用进行审核，对审核出的违规问题除按规定比例扣拨经费外，同时登记备案，纳入年终考核评分。重点检查主要根据参保人员的投诉，有针对性地进行检查，经查属实的，除按有关规定予以处罚外，同时记录在案，以书面形式反馈相关医疗定点，纳入年终考核评分。三、几点要求 (一)各医疗定点要切实加强医疗保险管理，进一步规范医疗服务行为，严格落实各项医疗保险政策规定和医疗服务协议内容，不得以任何理由推诿医保患者，转嫁医疗费用，要积极创造条件，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。(二)各医疗定点要积极配合考核工作，及时提供有关材料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对藏匿、转移、伪造检查资料的，所查项目得分全部扣除，对阻挠、干扰考核工作的，适当扣减考核分数。 四、长葛市医疗定点医疗保险日常检查考核考评表根据医疗保险政策及实际运行情况适时进行调整。附表一：定点医院医疗保险日常检查考核考评表 附表二：定点零售药店医疗保险日常检查考核考评表长葛市基本医疗工伤生育保险中心二O一二年四月二十七日附件一长葛市基本医疗保险定点医疗机构日常考评表单位名称: 得分: 项目考评标准标准分评分标准扣分住院结算管理 严格执行医保“三个目录”标准及医保住院管理的各项规定。 医疗保险费用单独建帐，报销手续单独整理归档 规范住院结算和医疗收费管理工作。 提供真实的有关的病情证明. 严格遵守转诊转院、特检特制和处方外配审批手续 按时准确报送月结算单和报表。 积极配合审核检查工作。40 不执行基本医疗保险药品目录和诊疗目录、医疗服务设施范围，扣全分 医疗保险费用未单独建帐的，报销手续管理不规范、报销存根联未复核、报销存根联未与报销手续对应装订，扣全分 定期结算的住院费用实行按比例抽审，对违规病历数占抽审病历总数在10%以下的，扣2分；在10%至20%的，扣4分；在20%至30%的，扣6分；在30%至40%的，扣8分；在40%及以上的，扣10分。 为患者提供虚假病历文书，经查属实的，每例扣5分。将不符合医保住院病种范围变通纳入结算的，每例扣5分。 不按规定结算，经查属医院责任的，每例扣5分。 不按规定审批手续的，审批资料整理不齐的一例扣1分 月结算单和报表报送不及时、不准确的，每次扣0.5分。 不能根据审核、检查的要求，提供相关材料的，每例扣5分（下同）。项目考评标准标准分评分标准扣分信息管理 严格执行医保信息管理的有关规定，认真搞好医保网络信息建设。医保政策调整时确保系统运行正常，方便就医 实时与医保传输和接受维护规定数据 不得篡改、盗用医保人员费用记录和报销范围与比例20 在医保网络正常运行状态下，擅自停止网络使用，或拒绝患者卡金消费的，每例扣2分。 未按医保规定要求，及时实现网上确认、上传费用明细、网上结算的，扣5分；工作不配合的，扣2分。 篡改、盗取参保人员就诊与住院费用、擅自修改报销范围与比例的，一票否决医保就医管理与服务质量 认真执行医保就医管理的各项规定，严格掌握病人收治及入出院标准，严禁冒名住院、分解住院和挂床住院。住院期间患者不在医院接受治疗或夜间不住在病房的视为挂床住院。 严格掌握住院和出院标准 认真落实参保患者的投诉举报，确保医疗服务质量 合理掌握自费药品、诊疗项目比例，使用时经参保人员签字认可 合理检查、治疗、用药40 发生冒名住院或与医保病人联合骗取医保基金的，一票否决 分解住院、挂床住院的，每例扣5分。 将不符合住院标准的病人收入住院或要求不符出院标准的病人提前出院的，每例扣5分 对投诉举报问题不落实，工作不配合的，每例扣2分。对投诉举报的违规问题，特别是推诿参保患者、转嫁医疗费用、故意加重参保患者个人负担，经查属实的，每例扣5分。 出院时配药超量、超范围或搭车检查的，每例扣2分 自费药品、医疗服务项目未经参保人员签字认可的，每次扣5分 查实属于过度检查、治疗、用药的，每例扣10分备注：“一票否决”是指本次的日常考核得分为零分。考核成员(签字):附表二长葛市基本医疗保险定点零售药店日常考评表单位名称: 得分: 项目考评标准标准分评分标准扣分基础管理重视医保政策宣传，规章制度健全，医疗保险管理规范，建立药品进、销、存台帐201.无医保兼职管理人员，扣5分2.店堂内内部医保管理制度不健全，扣5分3.组织医保政策学习每半年至少一次，相关记录每少一次扣2分4.不熟知相关医保政策，每人次扣2分5.店堂内无医保服务承诺公示的，扣5分6.未如实登记药品进销存台帐的，扣全分 药品管理严格执行中华人民共和国药品管理法207.发生以药易物的，一票否决8.发生以药易药的，每例扣10分9.销售假冒失效伪劣药品，扣全分10.发生药品差错事故的，每次扣5分11.医保药品备药率每低0.5%，扣1分12.年度内因违规被药监部门查处的，酌情扣分价格管理严格执行医保药品目录，收费项目公开规范1513.年度内因违规被物价部门查处的，酌情扣分14.医保收费高于非医保的，每例扣5分15.不按规定及时调价的，每例扣2分服务质量服务态度热情，服务行为规范，主动化解矛盾，投诉处理及时1516.投诉属于药店责任的，每例扣2分17.超范围违规服务的，每 例扣5分18.明码标签上无医保提示标志或标志不符合要求 的，每例扣5分费用结算按规定提供结算资料，电脑操作员持证上岗，数据维护及时正确1519.电脑操作员无证上岗的，扣全分20.报送不及时或影响结算的，每次扣5分21.数据传输不实时或不准确，每次扣2分22.先记帐后刷卡的，扣全分23.医保票据管理混乱的，扣全分24.虚开医保发票，为非医保定点单位代刷卡的，每例扣5分其他认真查验参保人员“人、证、卡”相符，外配处方药品与自购药品严格按医保规定执行。1525.营业时间无药师在岗