窄QRS波室上速的鉴别诊断

窄QRS波室上速的鉴别诊断 延安大学附属医院心脑血管病专科医院心内科杜日映 最难鉴别的窄QRS波室上速 鉴别最困难的是心房最早激动位于后间隔部位的三种窄QRS波室上速 但遇到的机会不多 1 快慢型AVNRT2 后间隔慢旁道引起的AVRT PJRT 3 起源于后间隔的AT三种室上速的相似之处1 体表心电图一样 窄QRS波 RP 间期 P R间期2 心内电生理标测一样 心房最早激动位于后间隔 CSO上方 VA间期 AV间期3 室房逆传都呈递减性传导 慢旁道是类房室结样组织 电生理特性与普通旁道不同 而与房室结一样 室上速电生理鉴别常用试验 心室早搏刺激试验 Zipe试验 ATP静注试验 心室早搏刺激试验 方法心动过速时 在希氏束不应期内 H波前50ms内 给予心室感知期前刺激 RS2 观察A波是否提前 意义鉴别是否存在逆传房室旁道 若心室早搏刺激引起A波提前 或推后 则有 A波不变则无 心室早搏刺激试验诊断旁道 心室早搏刺激试验排除房室旁道 心室早搏刺激试验的原理 无旁道 A波不变普通旁道 A2提前慢旁道 A2推后或提前 H V2 V2 H A2 A ATP静注试验 1 方法心动过速发作时 快速静注10 20mgATP后 记录心内电图 原理静注ATP可直接 通过与A1受体结合 和间接 通过兴奋迷走神经 引起房室结正向和逆向传导减慢或受阻 观察其如何影响心动过速可帮助鉴别各种心动过速 ATP静注试验 2 意义1 鉴别心动过速的折返环是否包含房室结ATP引起房室结传导阻滞后 若心动过速 1 终止 折返环包含房室结 AVRT AVNRT 除外腺苷敏感性房速 2 不终止 折返环不含房室结 VT AT2 终止前最后1个波是A波还是V波可鉴别室上速的类型A波 AVRT 房室结 慢快型AVNRT 慢径路 V波 快慢型AVNRT 慢径路 慢旁道AVRT 慢旁道 ATP试验出现房室结阻滞使AVRT终止 最后一跳是A波 IIIV1HRACSHBERV ATP静注试验 3 3 鉴别1 1传导的室速和房速室速 发生高度室房逆传阻滞后 V A 且心动过速仍不终止 房速 1 开始AV延长 但AA不变 2 发生高度室房传导阻滞后 A V 且心动过速仍不终止 或不立即终止 腺苷敏感性房速 ATP试验发生高度AVBA V 房速不终止 鉴别窄QRS波室上速 心房最早激动位于后间隔的三种窄QRS波室上速的鉴别用 五步法 完成 三种室上速的鉴别 五步法 1 第1步 心室程序刺激 排除普通旁道 鉴别出快慢型AVNRT快慢型可有V2A2跳跃或1 2室房传导AVNRT并可引发室上速慢旁道V2A2逐渐延长并引发室上速AVRTAT无逆传或V2A2逐渐延长 一般不能引发室上速 心室程序刺激出现1 2室房传导引发快慢型AVNRT 三种室上速的鉴别 五步法 2 第2步 心房程序刺激 诱发室上速 可能鉴别出AT快慢型A2V2逐渐延长 偶有跳跃 AVNRT并可引发室上速慢旁道A2V2逐渐延长AVRT并易发室上速ATS2引发室上速与A2V2延长无关 当S2已不下传后 却能引发室上速 肯定是AT 出现AVB时 AV间期延长 甚至V波漏搏 但AA间期不变 AVB不影响SVTS2引发AT与A2V2延长无关 A2 V2 S1S1500ms S1S2360ms 20ms AV AV A S2 三种室上速的鉴别 五步法 3 第3步 室上速时给短阵 3 5个 快速心室起搏 鉴别出慢旁道AVRT快慢型A波无变化 室上速终止AVNRT慢旁道A波提前或推后 室上速易终止AVRTATA波无变化 室上速不终止 心室快速起搏A波提前 室上速被隐匿性拖带 慢旁道AVRT 短阵快速心室起搏A波无变化心动过速不终止 AT IIV1CS1 2CS3 4CS5 6CS7 8CS9 10ABLHRARV 三种室上速的鉴别 五步法 4 第4步 心室早搏刺激试验 再次确定为AVRT快慢型A波无变化 室上速不终止AVNRT慢旁道 A波提前或推后 室上速不终止AVRT 早搏后无A波且H波无变化时室上速可终止ATA波无变化 室上速不终止 室早试验A波推后激动顺序不变 慢旁道AVRT 图48 7 P763 心室早搏刺激后无A波 H波无变化 室上速终止 慢旁道AVRT P762图48 6 三种室上速的鉴别 五步法 5 第5步 ATP试验 再次鉴别AT快慢型VA延长后阻滞 同时终止室上速 AVNRT终止前最后1跳是V波 慢旁道同上 见图 AVRTAT出现AV高度阻滞后 室上速不终止 AT 或不立即终止 腺苷敏感性AT ATP使VA延长后阻滞 终止室上速最后一跳是V波 慢旁道AVRT P762图48 5 280 320 V V A A ATP试验发生高度AVBA V 室上速不终止 房速 五步法 小结 完成前三步已基本鉴别清楚 而且前三步都是常规操作 第1步 V2A2跳跃 快慢型AVNRT第2步 S2