类风湿关节炎(七年制).ppt

类风湿关节炎及关节病 南京医科大学第一附属医院风湿免疫科 流行病学调查 以16岁以上人群为例 类风湿关节炎为0 32 0 36 强直性脊柱炎约为0 25 系统性红斑狼疮约为0 07 原发性干燥综合征约为0 3 骨性关节炎在50岁以上者可达50 痛风性关节炎也日益增多 概述 RA是一个以对称性 多关节慢性炎性病变为主要特征的异质性 系统性疾病 病理表现 外周可动关节的滑膜炎 synovitis 临床表现为关节疼痛 肿胀 活动受限 继而软骨破坏和骨侵蚀 最终关节畸形 功能障碍 RA病程多种多样 20 为自限型 70 为慢性反复发作型 10 为进行式 又称恶性类风湿关节炎 RA为全球性疾病 无明显区域与种族差异 我国的患病率在0 3 左右 任何年龄均可发病 高发年龄40 60岁 女性为男性的2 3倍 病因 Etiology RA病因尚不清楚与机体因素即遗传素质有关与环境因素有关 病因 遗传素质 susceptibility 与类风湿关节炎关联的HLA DR分子 HLA DR4的B链的第三高变区第70 74位点的氨基酸序列 这段氨基酸序列称为共同表位 sharedepitope 被认为是RA易感性的遗传基础 它出现在RA患者的频率明显高于正常人群 同时 该表位的量又与病情严重性呈正相关 病因 感染因素 infectiousagents 感染是引起RA发病或激发免疫反应启动的因素 EB病毒 逆转录病毒 支原体 分枝杆菌 肠道杆菌等被怀疑是引起RA的病原体 慢性感染持续存在或感染仅早期存在 激发免疫反应后被清除 但免疫反应则持续存在EB病毒gp110有与共同表位相同的一段氨基酸序列 提示可能分子模拟的存在 发病机制 环境中抗原与自身抗原相似发生交叉反应入侵抗原被滑膜细胞吞噬 加工 处理 与细胞表面HLA DR抗原分子结合成复合物 并将抗原信息传递给T淋巴细胞激活T辅助淋巴细胞 释放多种可溶性介质如IL 2 3 4 IFN 刺激巨噬细胞产生IL 1 6 TNF 等作用于滑膜成纤维细胞及软骨细胞产生金属蛋白酶 胶原酶和其他蛋白酶导致炎症 坏死及血管翳形成 T细胞的激活的IL 2 巨噬细胞产生的IL 6 导致B细胞分化成浆细胞 产生自身抗体 病理 基本病理改变 滑膜炎 synovitis 急性期 滑膜细胞充血水肿 衬里细胞和衬里下层细胞炎症细胞浸润 大量细胞因子 炎症介质 蛋白水解酶和金属蛋白酶等导致炎症反应和关节破坏 慢性期 滑膜肥厚 呈绒毛样增生 形成血管翳血管翳 pannus 血管翳是在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织 即绒毛样组织增生 是关节破坏的病理基础 类风湿血管炎 vasculitis 可在任何组织发生 累及中小动脉可涉及肢体 周围神经及内脏器官 类风湿结节 rheumatoidnodules 重要的关节外病变 结节中心为纤维素样坏死和含IgG免疫复合物的无结构物质 周围是呈栅状排列的成纤维细胞 外周有单核细胞 淋巴细胞和浆细胞 呈典型的纤维肉芽组织 可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应 膝关节镜下示增生充血之RA滑膜 形成粗大的绒毛 临床表现 类风湿关节炎大多缓慢而隐匿的方式起病 全身症状 出现关节症状前有数周的低热 乏力 全身不适 体重下降等症状 关节症状 是RA患者最主要的症状 早期为滑膜炎 经治疗后有一定可逆性 晚期为关节结构破坏 一经出现很难逆转 关节外表现 常是RA病情严重或病变活动的征象 临床表现 关节表现 关节症状表现 晨僵 疼痛与压痛 关节肿胀 活动受限 关节畸形 关节症状特点 慢性 对称性 周围性多关节炎 呈慢性且反复发作 病情的发展和转归个体差异很大 好发部位 腕关节 指掌关节 metacarpalphalangeal 近端指间关节 proximalinterphalangeal 及足趾关节 其次为肘 肩 踝 膝 颈 颞颌及髋关节 远端指间关节 脊柱及骶骼关节极少受累 临床表现 关节表现晨僵 morningstiffness 病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬 于充分活动后 至少1小时 缓解 晨僵时间的长短与关节炎症的程度呈正相关 常被作为观察本病活动指标之一 关节疼痛及压痛 大小关节均可受累 手关节三区至少一个受累 两侧同时累及 但非绝对对称 关节肿胀 梭形肿胀 表面无皮肤发红 白肿 临床表现 关节功能障碍由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍 美国风湿病学院的RA关节功能分级 级 日常活动不受限 级 有中等程度的关节活动受限 但能满足日常活动需要 级 关节有明显的活动受限 不能从事大多数职业或不能很好地照料自己 级 丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上 鹅颈样改变 纽花样改变 关节畸形 如尺侧偏斜 关节脱位及过伸所致的 鹅颈样 钮扣花样 畸形 膝关节外翻等 临床表现 腕 掌指 近端指间 远端指间关节对称性病变后畸形 右手第二 三掌指关节肿胀 其余关节有屈曲 外展 手背骨间肌及大鱼际肌萎缩 早期RA 近端指间关节呈梭形肿胀 对称性掌指 近端指间 远端指间关节炎后造成的天鹅颈样畸形 临床表现 关节外表现类风湿结节和类风湿血管炎肺部表现 间质性肺炎 胸膜炎 肺内类风湿结节心包炎 常无明显临床症状 少量心包积液 神经系统 腕管综合征血液系统 慢性病性贫血 Felty综合征肾脏及胃肠道较少 与长期服用NSAIDs有关 临床表现 关节外表现 类风湿结节 rheumatoidnodule 是本病较特异的皮肤表现 出现在20 30 的患者 表现为单个或多个 大小可数毫米至数厘米 质如橡皮样 无触压痛或轻触痛 多位于关节隆突部及受压部位 如鹰嘴突附近 枕部 膝关节上下 跟腱等 偶尔出现在心 肺 脑处的类风湿结节可引起系统性症状 类湿结节的出现是RA病变活动的征象 临床表现 关节外表现 类风湿血管炎可出现于多个系统 表现为甲床皱壁及指垫部碎片状棕色梗塞出血 掌红斑 下肢或骶部溃疡 指端坏疽 眼底血管炎引起视力障碍或失明等 足趾关节炎变造成的拇趾外翻及足趾屈曲畸形 小腿有RA血管炎后的溃疡 临床表现 关节外表现 肺部病变 胸膜炎 尸检胸膜炎可达50 临床见于约10 患者 表现为单侧或双侧少量胸水等 类风湿结节发生在肺 可见单个或多个结节样改变 液化后可形成空洞 类风湿尘肺 矿工患RA时 可发生肺内结节性肉芽肿 类风湿尘肺 Caplan综合征 肺间质性病变 见于约20 患者 多无临床症状 仅在肺功能和肺X线或高分辨率CT发现异常 少数可发展为慢性纤维性肺泡炎 心包炎常无临床症状 超声心动图约30 的患者有为小量心包积液 双侧胸腔积液 心包积液 是RA的一个关节外表现 临床表现 关节外表现 肾脏RA很少肾脏累及 若出现尿异常则应考虑为继发于抗风湿病药物如非甾类抗炎药 青霉胺 金制剂治疗后的继发性肾损害或并发肾脏淀粉样变胃肠道RA本身影响胃肠道较少见 患者出现上腹不适 食欲减退 甚至黑便时要注意考虑抗风湿药物尤其是非甾体抗炎药所致 临床表现 关节外表现 神经系统由于关节病变压迫及血管炎病变所致脊髓受压可出现双手感觉异常和力量的减弱 正中神经在腕关节处受压出现腕管综合征 Carpaltunnelsyndrome 表现为桡侧三个半手指痛觉减退 可伴有鱼际肌萎缩 拇指外展或与食指对合困难 硬脑膜类风湿结节可引起脑膜刺激征等 临床表现 关节外表现 血液系统最常出现轻至中度低色素贫血 为慢性病性贫血 有铁利用障碍 也可由于服用非甾类抗炎药造成胃肠道长期少量失血所致 血小板增高见于活动性病人 Felty综合症 指RA患者伴有脾大 中性粒细胞减少 有的甚至有贫血和血小板减少 临床表现 关节外表现 眼继发性干燥综合症巩膜外层炎表示病情活动葡萄膜炎药物引起眼疾 如激素引起白内障 青光眼 氯喹引起角膜 视网膜病变 淀粉样变 实验室检查 一般检查 ESR 血常规Hb 免疫学检查 RF滴度 1 20 RA患者80 阳性CRP ANA 占10 20 免疫球蛋白增高滑液检查 半透明或不透明 黄色 粘度差 细胞数5 10万 ml N50 90 RF 关节液的鉴别 实验室检查 RF rheumatoidfactor RF分为IgG IgM IgA型 IgG型在关节腔造成关节损伤乳胶凝结法测定的是血清IgM型RF 正常人不超过5 RF阳性RF阳性不一定全是类风湿关节炎其他CTD可阳性如SLE pSS SSc等病毒性肝炎 TB 麻风 SBE可阳性RF阴性不完全排除RA 实验室检查 RA早期诊断指标RA33 36抗体抗角蛋白抗体 AKA 抗核周因子抗Sa抗体抗CCP抗体以上抗体中两项同时阳性者91 3 可确诊RA 特殊检查 X线检查 期 正常或关节面下骨质疏松 期 关节面下骨质疏松 关节间隙狭窄 期 明显关节面囊性破坏或骨质侵蚀破坏 关节半脱位 期 除 期改变外 并有纤维化或骨性强直 手X相 示各关节端骨质稀疏 X线I期 手X相示近指 掌指关节间隙狭窄 左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变 RAX线第 期 同一患者 二年后掌指关节端骨出现穿凿样破坏 以右第I掌指关节最为明显 RAX线第 期 同一患者 五年后部分指关节已呈骨性强直 以右中指及左食指远端指关节最为明显 右腕骨诸骨有融合 RA 期 诊断标准 1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准1 晨僵至少1小时 6周 2 3个或3个以上关节肿痛 6周 3 腕 掌指 近端指间关节肿痛 6周 4 对称性关节肿痛 6周 5 皮下结节 6 手X线像改变 至少有骨质疏松及关节间隙狭窄 7 类风湿因子阳性 滴度 1 32 以上条件中具备4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎 2010ACR EULAR类风湿关节炎分类标准 2 10大关节 1分 1 3小关节 2分 4 10小关节 3分 超过10个小关节 5分 血清学低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限 但是低于正常值上限3倍 高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍 2010ACR EULAR类风湿关节炎分类标准 RF和ACPA阴性 0分 RF和ACPA 至少有一项是低滴度阳性 2分 RF和ACPA 至少有一项高滴度阳性 3分 C 急性期反应物 至少需要1项结果 CRP和ESR均正常 0分 CRP或ESR异常 1分 D 症状持续时间 症状持续时间指的是评估时 患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状 如疼痛 肿胀 触痛 的持续时间 不论是否经过治疗 6周 0分 6周 1分 注 在A D内 取病人符合条件的最高分 例如 患者有5个小关节和4个大关节受累 评分为3分 ACPA ACPA是anti citrullinatedproteinantibody 即抗瓜氨酸化的蛋白抗体判断 大于等于6分诊断 诊断标准 RA病情活动性的判断通常使用以下标准1 休息时有中等程度的疼痛 2 晨僵 1小时3 有三个以上的关节肿胀4 关节触痛 8个关节5 血沉 28mm 小时符合上列4项者可诊断为RA活动 鉴别诊断 风湿性关节炎 发病前有链球菌感染史 大多起病较急 游走性大关节疼痛无晨僵 无关节破坏 心脏常受累 血清抗链球菌溶血素O阳性 而类风湿因子阴性 阿司匹林疗效较好 强直性脊柱炎多见于男性 年龄多在15 30岁 主要侵犯骶髂关节及脊柱 易导致关节骨性强直 椎间韧带钙化 脊柱X线呈竹节样改变 手足关节极少受累 多不对称 以下肢大关节多见 RF阴性 HLA B27阳性 骨关节炎为退行性骨关节病多见于中年以上病人 65岁以上的人普遍存在 也有发生在20 30岁病人 以负重关节如膝 髋 脊柱受累多见 受累关节疼痛在活动后加重 无晨僵或晨僵轻 无发热等全身症状 血沉正常 类风湿因子阴性 X线相可见关节间隙狭窄 软骨下骨硬化 边缘性骨赘及囊性变 一般无侵蚀性改变 系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时难与RA相鉴别 亦易患于年轻女性 有面部红斑及多脏器损害 血清ANA 抗dsDNA抗体 抗Sm抗体阳性 X线检查无关节侵蚀性改变 强直性脊柱炎 AS OA 治疗 RA治疗目的减轻疼痛 肿胀 缓解症状 纠正免疫紊乱 控制病情发展 防止关节破坏和畸形 保护关节功能 RA治疗原则早期治疗新药使用联合用药远期观察 治疗本病的目的是 1 减轻或消除患者因关节炎引起的肿痛 压痛 晨僵或关节外症状 2 控制疾病的发展 防止和减少关节骨的破坏 达到较长时间的临床缓解 尽可能的保持受累关节的功能 3 促进已破坏的关节 骨的修复 为达到上述目的 早期诊断和尽早的进行合理治疗是极为重要的 治疗措施 一般治疗 药物治疗 外科手术治疗 其中以药物治疗最重要 治疗 RA治疗策略 遗传因素病毒感染 免疫异常 炎症反应 疼痛机能障碍 基因治疗抗感染治疗 免疫疗法 抗炎治疗 止痛 恢复关节功能 疫苗抗病毒治疗 DMARDs血浆置换X线照射 NSAIDs皮质激素 止痛药物理治疗手术治疗 治疗 RA药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs nonsteroidanti inflammatorydrugs是最常用的抗风湿药 作用快 疗效好 能缓解症状但不能阻止RA病情的进展 作用机制是抑制细胞分泌环氧化酶 COX 减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用 副作用主要是胃肠道反应和肾毒性COX新理论常用药物 非选择性COX2抑制剂 非甾体抗炎药 常用药物 非选择性COX2抑制剂水杨酸类 阿司匹林灭酸类 消炎痛25mg tid 芬酸类 芬必得0 3 bid二氯芬酸 扶他林25mg tidor75mg qd舒林酸 奇诺力选择性COX2抑制剂尼美舒利美洛昔康特异性COX2抑制剂塞来昔布依托考昔 非甾体类抗炎药物 为环氧化酶 COX 抑制剂COX l 体质酶 COX 2 诱导酶 表达在单核 巨噬 滑膜和软骨等细胞 COX理论 传统NSAID的羧基端与COX 1和COX 2在120位的精氨酸结合 COX异构体理论 1990s 改变病情药 DMARDs diseasemodifyinganti rheumaticdrugs 甲氨蝶呤 MTX 目前为最常用的二线药物10mg 每周一次 有口腔炎 骨髓抑制抗疟药注意视网膜损害柳氮磺吡啶 SASP 肝损 胃肠道症状青霉胺注意肾脏损害金制剂 分注射金和口服制剂 常用金诺芬中药 雷公藤多甙 帕夫林等来氟米特 二氢乳清酸脱氢酶抑制剂 治疗 RA药物治疗 慢作用抗风湿药通过抑制免疫反应的不同阶段 不