镇痛镇静指南解读

解读2018重症镇痛镇静指南推荐1 11 镇痛镇静指南不断更新 中华医学会重症医学分会 方法学 稳定性心绞痛病人 最佳药物治疗 OMT 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 减少患者的死亡或心肌梗死发生 临床问题的组成PICO 临床问题的构建 通过 PICO 原则进行构建临床问题 选取了大家关注度比较高的19个问题 方法学 02 01 03 系统文献检索 文献筛选 数据提取和质量评价 通过Meta分析进行数据整合 外文数据库 Medline Embase CochraneLibrary年限 1999 01 01 2017 09 19中文数据库 中国知网 万方医学 中国生物医学文献数据库年限 2006 10 01 2017 09 19 方法学 不可采用GRADE方法 可以采用GRADE方法 采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价 质量证据分为 高 中 低 极低 4个级别推荐强度分为 强推荐 和 弱推荐 2类 对于不能进行GRADE分级的强推荐 采取最佳实践声明 BPS 推荐方式 一 概述 问题1 3 推荐意见1 5 问题1 镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分 推荐意见1 推荐镇痛 镇静作为ICU治疗的重要组成部分 BPS 同2006版推荐意见1 本指南中 镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻 解除患者的疼痛 焦虑及躁动 ICU患者的特殊性 疼痛是因躯体损伤或炎症刺激 或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验 疼痛 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态 或是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态 在综合ICU中 70 以上的患者发生过躁动 躁动 焦虑是一种强烈的忧虑 不确定或恐惧状态 50 以上的ICU患者可能出现焦虑症状 其特征包括躯体症状 如心慌 出汗 和紧张感 焦虑 睡眠障碍的类型包括 失眠 过度失眠和睡眠 觉醒节律障碍等 患者在ICU睡眠质量下降 使得患者焦虑 抑郁或恐惧 甚至躁动 延缓疾病的恢复 睡眠障碍 01 04 02 03 镇痛和镇静治疗的目的和意义 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 1 2 3 4 帮助和改善患者睡眠 诱导遗忘 减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑 躁动甚至谵妄 防止患者的无意识行为 如挣扎 干扰治疗 保护患者的生命安全 减轻器官应激负荷 保护器官储备功能 维持机体内环境稳定 镇痛和镇静治疗的目的和意义 概述 问题1 3 推荐意见1 5 问题2 需要尽可能祛除ICU中导致疼痛 焦虑和躁动的诱因吗 推荐意见2 需要尽可能祛除ICU中导致疼痛 焦虑和躁动的诱因 BPS 同2006版推荐意见2 2018版更多关注患者睡眠质量 强调改善睡眠措施 推荐意见3 推荐在ICU通过改善患者环境 降低噪音 集中进行护理及医疗干预 减少夜间声光刺激等策略 促进睡眠 保护患者睡眠周期 强推荐 中级证据质量 同2006版推荐意见9 概述 问题1 3 推荐意见1 5 推荐意见4 建议在可能导致疼痛的操作前 预先使用止痛药或非药物干预 以减轻疼痛 弱推荐 中级证据质量 更新 与2006版推荐意见7有关 新指南对ICU患者的心理和环境因素得到了高度的重视 也是对生物 心理 社会疾病模式的正确理解得到了具体体现 概述 问题1 3 推荐意见1 5 有研究表明 对于ICU术后患者 术前或者术中听音乐并不能显著减少不安和焦虑的发生率 但这些非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量 概述 问题1 3 推荐意见1 5 Litton Edward Carnegie etal TheEfficacyofEarplugsasaSleepHygieneStrategyforReducingDeliriumintheICU ASystematicReviewandMeta Analysis J CriticalCareMedicine 2016 44 5 992 睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍 Litton等的一项荟萃分析发现对ICU患者应用耳罩可改善患者的睡眠 减少谵妄的发生率 EfficacyofEarplugsinReducingDelirium 概述 问题1 3 推荐意见1 5 Litton看了Demoule这篇文章后写了Letter 强调了ICU患者应用耳塞的意义 概述 问题1 3 推荐意见1 5 对睡眠质量 谵妄发生率 死亡率等均无显著差异 概述 问题1 3 推荐意见1 5 问题3 实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力 推荐意见5 推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力 BPS 更新 2006版无推荐意见 对比2006版以及2013版指南 本指南一大亮点是提出了根据患者的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛 镇静治疗 概述 问题1 3 推荐意见1 5 在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测 以选择合适的药物及其剂量 确定观察监测的疗效目标 制定最好的个体化治疗方案 达到最小的不良反应和最佳的疗效 概述 问题1 3 推荐意见1 5 需要评估导致血流动力学不稳定的病因 选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物 并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题 需要合适的镇痛镇静深度 已尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动 减少对肺组织的牵张损伤 对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者 概述 问题4 9 推荐意见6 11 问题4 ICU患者是否应常规进行疼痛评估 推荐意见6 ICU患者应常规进行疼痛评估 强推荐 中级证据质量 同旧版推荐意见11 概述 问题4 9 推荐意见6 11 部分文献表明 常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间 1 2 机械通气时间 1 并降低呼吸机相关性肺炎的发生率 3 有助于降低病死率 4 1 Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit apostHocanalysisoftheDOLOREAstudy J Anesthesiology 2009 111 6 1308 1316 2 Analgesicadministration painintensity andpatientsatisfactionincardiacsurgicalpatients J AMJCritCare 1995 4 6 435 442 3 Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit J JClinMonitor 2006 34 6 1691 1699 4 Howtoimplementmonitoringtoolsforsedation painanddeliriumintheintensivecareunit anexperimentalcohortstudy J IntensiveCareMed 2012 38 12 1974 1981 概述 问题4 9 推荐意见6 11 不能表达 具有躯体运动功能 行为可以观察的患者 BPS和CPOT两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信度和一致性 两者没有显著统计学差异 1 1 Psychometriccomparisonofthreebehaviouralscalesfortheassessmentofpainincriticallyillpatientsunabletoself report J CritCare 2014 18 5 R160 概述 问题4 9 推荐意见6 11 问题6 镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础 推荐意见8 推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗 强推荐 中级证据质量 旧版推荐意见3的基础上更新 概述 问题4 9 推荐意见6 11 大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感 故镇痛应作为镇静的基础 1 研究表明 联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率 降低患者镇痛评分 降低机械通气的使用率 2 减少气管插管时间 3 及缩短住院时间 1 Painmanagementprinciplesinthecriticallyill J Chest 2009 135 4 1075 1086 2 Sedationduringmechanicalventilation atrialofbenzodiazepineandopiateincombination J CritCareMed 2006 34 5 1395 1401 3 Remifentanil propofolanalgo sedationshortensdurationofventilationandlengthofICUstaycomparedtoaconventionalregimen Acentrerandomised cross over open labelstudyintheNetherlands J INTENSIVECareMed 2009 35 2 291 298 概述 问题4 9 推荐意见6 11 问题8 镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物 推荐意见10 建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应 弱推荐 高级证据质量 更新 旧版有提及 但未作出推荐意见 概述 问题4 9 推荐意见6 11 问题9 实施镇痛后 还需要对镇痛效果进行密切评估吗 推荐意见11 推荐在实施镇痛后 要对镇痛效果进行密切评估 并根据评估结果进行进一步调整治疗方案 BPS 同旧版推荐意见22 概述 问题4 9 推荐意见6 11 重症镇痛镇静指南推荐12 16 目录 问题10 ICU患者镇静的深度应如何选择 推荐意见12 建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度 实施目标指导的镇静策略 弱推荐 中级证据质量 问题12 ICU患者镇静药物应如何选择 推荐意见14 苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物 BPS 右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用 兼具轻度镇静和镇痛效果 与其他镇痛镇静药物具有协同作用 可以减少机械通气时间和ICU住院时间 弱推荐 低级证据质量 概述 问题10 13 推荐意见12 16 问题10 ICU患者镇静的深度应如何选择 推荐意见12 建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度 实施目标指导的镇静策略 弱推荐 中级证据质量 概述 问题10 13 推荐意见12 16 目标指导的镇静策略 根据患者的器官功能状态 制定个体化镇静深度的目标 并根据目标连续评估 随时调整镇静深度 尽可能使镇静扬长避短 镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化 概述 问题10 13 推荐意见12 16 问题11 ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗 推荐意见13 应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度 对于深镇静患者宜实施每日镇静中断 弱推荐 中级证据质量 概述 问题10 13 推荐意见12 16 概述 问题10 13 推荐意见12 16 问题12 ICU患者镇静药物应如何选择 推荐意见14 苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物 BPS 概述 问题10 13 推荐意见12 16 右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用 兼具轻度镇静和镇痛效果 与其他镇痛镇静药物具有协同作用 可以减少机械通气时间和ICU住院时间 弱推荐 低级证据质量 概述 问题10 13 推荐意见12 16 问题12 ICU患者镇静药物应如何选择 推荐意见14 右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用 兼具轻度镇静和镇痛效果 与其他镇痛镇静药物具有协同作用 可以减少机械通气时间和ICU住院时间 弱推荐 低级证据质量 概述 问题10 13 推荐意见12 16 问题13 ICU患者中神经 肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么 推荐意见15 所有神经 肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用 BPS 概述 问题10 13 推荐意见12 16 充分镇痛镇静 神经 肌肉阻滞药物清醒状态下肌松可以导致患者出现濒死恐惧 加重应激状态 甚至出现严重的交感风暴 显著增加循环 呼吸等器官的代谢负担 因此神经 肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用 重度ARDS早期哮喘持续状态癫痫持续状态严重惊厥破伤风等肌肉强烈痉挛 概述 问题10 13 推荐意见12 16 问题13 ICU患者中神经 肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么 推荐意见16 对于重度ARDS早期患者 在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经 肌肉阻滞剂 弱推荐 中级证据质量 概述 问题10 13 推荐意见12 16 镇痛镇静实施流程 目录 问题14 实施镇静后 需要进行镇静深度监测吗 推荐意见17 推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测 RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具 强推荐 中级证据质量 推荐意见18 对于联合使用神经 肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估 建议使用客观脑功能监测 弱推荐 低级证据质量 问题17 哪些ICU患者需要进行谵妄评估 如何选择评估工具 推荐意见20 建议对于RASS评分 2分 且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估 建议使用CAM ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具 弱推荐 低级证据质量 问题19 镇痛镇静治疗可能会带来哪些并发症 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 问题14 实施镇静后 需要对镇静深度进行密切监测吗 推荐意见17 推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测 RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具 强推荐 中级证据质量 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 Richmond躁动 镇静评分 RASS Ramsay评分 镇静 躁动评分 SAS 主观镇静评分法 有脑电双频指数 BIS 肌肉活动评分法 MAAS 等目前没有证据证明客观评估方法对于非肌松治疗的患者有益 客观评估方法 临床常用的镇静评分法 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 建议实施镇静后 宜连续评估镇静深度 调整治疗 趋近目标 浅镇静时 RASS 2 1分SAS3 4分 较深镇静时 RASS 3 4分SAS2分 合并应用神经 肌肉阻滞剂时 RASS 5分SAS1分 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 PsychometricAnalysisofSubjectiveSedationScalesinCriticallyIllAdults 对于ICU患者 众多镇静评分法中RASS与SAS是评估患者镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法 CritCareMed 2013 41 9Suppl1 S16 29 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 Validity reliabilityandapplicabilityofPortugueseversionsofsedation agitationscalesamongcriticallyillpatients RASS与SAS具有良好的相关性 且便于床旁评估 常用于日常临床评估 指导镇静治疗 避免过度使用镇静药物 减少镇静药物相关并发症 SaoPauloMedJ 2008 126 4 215 9 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 ComparisonandAgreementBetweentheRichmondAgitation SedationScaleandtheRikerSedation AgitationScaleinEvaluatingPatients EligibilityforDeliriumAssessmentintheICU SaoPauloMedJ 2008 126 4 215 219 SAS与RASS评分还有助于对谵妄的筛查与评估 且相关性良好 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 问题14 实施镇静后 需要对镇静深度进行密切监测吗 推荐意见18 对于联合使用神经 肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估 建议使用客观脑功能监测 弱推荐 低级证据质量 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 对于ICU肌松患者存在镇静不全的风险 且肌松患者主观镇静评分无法获得时 BIS等监测可作为一种补充手段帮助识别这些问题 BIS 麻醉趋势指数 narcotrendindex NI 状态熵 stateentropy SE 患者状态指数 patientstateindex PSI 等多种麻醉中应用的客观脑功能监测 可作为ICU肌松患者镇静评估的客观标准 焦虑和躁动的评估 治疗及监测 谵妄及其防治 问题15 谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素吗 推荐意见19 谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素 推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄 强推荐 中级证据质量 谵妄及其防治 问题16 谵妄的相关的危险因素包括哪些 独立危险因素年龄 痴呆 高血压 急诊手术 创伤 APACHE 评分 机械通气 代谢性酸中毒 谵妄病史 昏迷 多器官功能衰竭右美托咪定应用为谵妄的保护因素 相关危险因素高龄 慢性阻塞性肺疾病病史 高血压病史 高血糖及糖尿病病史 心力衰竭 抑郁病史 谵妄病史 脑血管病史 酗酒病史 脓毒症 肾功能不全 ASA 级 急诊手术 苯二氮药物等镇静药物应用 阿片类药物应用 皮质醇水平升高 低氧血症 机械通气 贫血 电解质紊乱 认知损伤 体外循环 束缚及心律失常等 谵妄及其防治 问题17 哪些ICU患者需要进行谵妄评估 如何选择评估工具 推荐意见20 建议对于RASS评分 2分 且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估 建议使用CAM ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具 弱推荐 低级证据质量 谵妄是ICU患者预后不佳的独立危险因素 因此监测谵妄具有重要意义 对于RASS评分 2分 浅镇静 的具有谵妄相关危险因素的ICU患者常规进行谵妄监测 从而达到早期预警 早期防治的效果 谵妄及其防治 2012年Gusmao Flores等进行荟萃分析后发现ICU患者意识模糊评估法 confusionassessmentmethodfortheICU CAM ICU 和重症监护谵妄筛查量表 intensivecaredeliriumscreeningchecklist ICDSC 具有较高的敏感度和特异度 为可靠的检测方法 ICU患者意识模糊评估 CAM ICU 和重症监护谵妄筛查量表 ICDSC 谵妄及其防治 问题18 如何预防ICU谵妄 推荐意见21 推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生 强推荐 中级证据质量 推荐意见22 右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生 弱推荐 中级证据质量 推荐意见23 不建议应用氟哌啶醇 他汀类药物 多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄 弱推荐 中级证据质量 谵妄及其防治 问题18 如何预防ICU谵妄 推荐意见21 推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生 强推荐 中级证据质量 预防谵妄的措施 改善睡眠时间及质量耳塞可降低谵妄的发生率 中级证据级别 CritCare 2012 16 3 R73 BrJAnaesth 2014 112 1 89 95 JClinNeurophysiol 2015 32 1 66 74集中进行护理