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By Dolantin福建医科大学内科学问答题汇总1、重症肺炎的诊断标准主要标准：需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：呼吸频率30 次分；氧合指数（PaO2FiO2）250；多肺叶浸润；意识障碍定向障碍；氮质血症（BUN20mg/dL）；白细胞减少（WBC4.0109/L）；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温（T36）；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。2、 重症肺炎的治疗原则1 重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药2 抗菌治疗后48-72小时应对病情进行评价。3 根据年龄、有无基础疾病、是否有唔系、猪普通病房或ICU、住院时间长短、肺炎的严重程度，选择抗生素和给药途径。4 重症社区获得性肺炎常用-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。 肺炎临床稳定标准T37.8； 心率100次分；呼吸频率24次分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度9O或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。社区获得性肺炎（CAP）的诊断标准新出现或进展性肺部浸润性病变；发热38；新出现的咳嗽、咳痰、或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛肺实变体征或湿性罗音；白细胞10109/L或4109/L伴或不伴核左移以上+中任何一条并除外其他疾病COPD严重程度分级：I级：轻度。FEV1/FVC=80%预计值；有或者无慢性咳嗽、咳痰症状。II级：中度。FEV1/FVC70% ；50%80%预计值；有或者无慢性咳嗽、咳痰症状。III级：重度。FEV1/FVC70% ；30%50%预计值；有或者无慢性咳嗽、咳痰症状。IV级：极重度。FEV1/FVC70% ； FEV130%预计值；或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭。慢性肺心病肺动脉高压形成机制：a) 肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒。b) 肺血管阻力增加的解剖学因素：i. 慢阻肺及支气管周围炎，引起血管炎，血管壁增厚、官腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使血管阻力增加，发生肺动脉高压。ii. 随肺气肿的加重，肺泡内压增高，肺泡壁破裂造成毛细血管网的损坏。iii. 肺血管重塑iv. 血栓形成c) 血液黏稠度增加和血容量增多慢支的诊断：1）。典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等） 2）。病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断 肺结核的分类（1）原发型肺结核（2）血行播散型肺结核（3）继发型肺结核（4）结核性胸膜炎（5）其他肺外结核（6）菌阴肺结核 肺结核治疗原则 咯血的治疗1 一般少量咯血，多以镇静、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）等药物止血2 大咯血时先用垂体后叶素（高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用）3 对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞4 手术治疗5 急诊支气管镜止血6 拍打健测背部或刺激咽部以咳出血块 慢性支气管炎的诊断依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。症状：咳嗽、咳痰，或伴有喘息体征：急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。 COPD的诊断要点起病缓慢、病程较长，吸烟等高危因素史症状：1慢性咳嗽 2咳痰 3气短或呼吸困难（COPD的标志性症状）4喘息和胸闷5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。体征：1视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；2触诊 双侧语颤减弱。3叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。肺功能检查FEV1/FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 COPD的病程分期1 稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。2 急性加重期 在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状 COPD的治疗（一）稳定期治疗1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。（1） 2肾上腺素受体激动剂（2）抗胆碱能药（3）茶碱类3祛痰药 4糖皮质激素 5长期家庭氧疗（LTOT） （二）急性加重期治疗1确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。2根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3支气管舒张药 4祛痰剂 5抗生素 6糖皮质激素 7低流量吸氧 LTOT指征以及方法、目的指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO2 55-60mmHg，或SaO26.5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿（3）药物不能控制的高血压（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2)（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状) 慢性肾小球肾炎的治疗原则（一）积极控制高血压和减少尿蛋白（二）限制食物中蛋白及磷入量（三）应用抗血小板解聚药（四）糖皮质激素和细胞毒药物（五）避免加重肾脏损害的因素慢性肾炎合并高血压者的降压治疗原则力争把血压控制在理想水平：尿蛋白1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下； 尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。肾病综合征的诊断标准诊断标准是：尿蛋白大于3.5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。其中两项为诊断所必需。原发性肾病综合征的并发症（一）感染 （二）血栓、栓塞并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱原发性肾病综合征与哪些继发性肾病综合征鉴别（一）过敏性紫癜肾炎（二）系统性红斑狼疮肾炎（三）乙型肝炎病毒相关性肾炎（四）糖尿病肾病（五）肾淀粉样变性（六）骨髓瘤性肾病 尿路感染的途径（1）上行感染（2）血行感染（3）直接感染（4）淋巴道感染 急性肾盂肾炎的主要临床表现（1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。（2）泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或缺如。（3）体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。NS的肾小球肾炎病理类型：微小病变型肾病：系膜增生性肾小球肾炎：希膜毛细血管性肾小球肾炎：膜性肾病：局灶性节段性肾小球硬化 尿路感染抗感染治疗的用药原则用药原则：选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。 急性高血钾的治疗血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理钙剂（10葡萄糖酸钙1020m1）稀释后静脉缓慢（5分钟）注射；11.2乳酸钠或5碳酸氢钠100200ml静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动；50葡萄糖溶液50100ml加普通胰岛素612U缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；口服离子交换（降钾）树脂（1530g，每日3次）。以上措施无效、或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。 急性肾功能衰竭透析疗法的指征、目的和方法治疗指征:明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者.目的：对容量负荷过重者可清除体内过多的水分； 清除尿毒症毒素； 纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境； 有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入； 有利于肾损伤细胞的修复和再生。方法：腹膜透析（PD）间歇性血液透析（IHD）连续性肾脏替代替代治疗（CRRT) 慢性肾功能衰竭急性加重的危险因素累及肾脏的疾病（如原