乳腺疾病的超声诊断及规范化模式智慧广州ppt课件

乳腺疾病的超声诊断及规范化模式 中山大学附属第二医院超声科智慧博士 1 乳腺癌发病率 全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌50万妇女死于乳腺癌上海市1972年17 7 10万2000年37 10万最近 60 10万 2 背景 乳腺癌已跃居妇女恶性肿瘤第一位 31 3 影像学检查 临床触诊 超声 红外线 MRI CT 钼靶X 线 乳腺疾病检查方法 4 钼靶X线 为乳腺癌诊断 筛查及随访最常用的方法检测微小钙化点敏感性高 有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出对致密型乳腺腺体中病灶显像差 乳腺癌的遗漏率偏高年轻女性不宜选钼靶X线摄影 5 CT 不常用密度分辨率较高 可测定不同组织的CT值增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况显示病灶及周围情况 腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影 6 MRI 不受乳腺致密病变的影响在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性检查费用昂贵 检查时间较长需静脉注射造影剂应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变 高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估 7 超声检查 适用于致密乳腺检查 不适合钼钯检查者 可以避免射线的影响了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性鉴别部分实性肿块的良恶性了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围良性肿块的随访 恶性肿块疗效观察介入性超声应用 超声引导下穿刺细胞学或组织学检查 囊肿及脓肿穿刺引流 良性肿块的微创治疗等 8 超声技术在乳腺的应用 常规二维灰阶超声彩色多普勒超声 CDFI PD 三维超声超声造影技术超声弹性成像介入性超声 9 乳腺解剖 位置上缘第2肋软骨下缘第6肋软骨外侧腋前线内侧胸骨缘后方胸大肌两侧乳房大小相似 乳头位于乳腺中心 周围有乳晕包绕 10 正常乳腺每侧各有15 20个腺叶每一腺叶又分成许多小叶 每一小叶由15个腺泡组成腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔 并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连 形成乳腺悬韧带 即Cooper氏韧带每一腺叶有一单独腺管 呈放射状 分别开口于乳头成年妇女大小差异较大 正常值尚无统一标准 乳腺解剖 11 乳腺血管 动脉主要来自腋动脉分支 锁骨下动脉分支及肋间动脉 乳腺深面无大血管进入静脉回流深静脉与同名动脉伴行浅静脉经皮肤 可透见 12 乳腺淋巴回流 腋淋巴结接受淋巴引流75 分群 外侧群 腋静脉淋巴结 前群 胸肌淋巴结 中央淋巴结后群 肩胛下群 尖群 锁骨下淋巴结 胸肌间淋巴结群 位于胸大 小肌间胸骨旁淋巴结接受20 25 13 年龄和生理时期对乳腺的影响 青春期在雌激素的作用下 乳腺导管及间质增生 导管扩张分支增加最后形成小叶 14 妊娠期由于体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加 乳腺导管进一步增长 腺泡开始发育 妊娠后期 腺泡细胞开始有分泌活动 管腔内出现分泌物 年龄和生理时期对乳腺的影响 15 哺乳期乳腺受催乳激素的刺激 开始分泌乳汁 年龄和生理时期对乳腺的影响 16 绝经后雌激素影响减弱 腺体随之退化 乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态 年龄和生理时期对乳腺的影响 17 仪器的调节与超声操作技巧 18 探头频率 应选用中 高档彩超机探头 7 5MHz高频线阵探头若肿块位置很表浅 近场伪像多难以鉴别囊性或实性时 需提高探头频率或使用水囊衬垫对于深部较大占位 硅胶充填物者应选用腹部探头5MHz频率显示较好 19 检查体位 仰卧位 双手上举至头上 充分暴露双侧乳腺及腋窝检查左侧乳腺时 可调整体位向右侧卧位较丰满乳腺检查外侧时 可调整体位向对侧卧位 20 具体操作方法 按顺时钟或逆时钟顺序 以乳头为中心向外行辐射状扫查以乳头为中心 环状扫查纵切扫查横切扫查 21 乳头 乳晕扫查法 探查乳头根部病变可将探头置于乳头旁 声束斜切入可以减少干扰 22 腋窝扫查 降低探头频率 以深方显示到胸壁肋骨结构为准做纵向及横向扫查副乳扫查应全面 23 仪器调节 根据病人情况随时调节图像灰阶根据病灶的部位随时调节深浅度聚焦点调节彩色增益不能太大 以不出现噪声为准彩色取样框不能太大 取样门适当 24 注意事项 探头应轻放于皮肤上 不宜加压观察病灶血流情况时 不宜加压对小病灶 活动度大的 与周围组织对比差的 应结合触诊触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查注意观察前后脂肪层是否有病变 Cooper s韧带是否受累实性肿物周边有晕环 测量时应包括肿物的外缘 25 注意事项 固定程序扫查保持探头缓慢滑行 边滑行边观察扫查应相互重叠 避免遗漏每次扫查应达乳腺周围脂肪组织体表标记 探头切位方向 26 合并乳头溢血的导管内乳头状瘤的扫查 较小的导管内病灶容易漏诊结合临床触诊判断可能受累的乳管乳管内充盈积血 沿局部扩张乳管扫查发现病灶发现病灶后适当按压扩张乳管 可见乳头溢血 27 乳腺报告内容 原则客观描述乳房应该被看作一个钟 通过其在钟上的位置 离乳头的距离 离皮肤的深度和胸筋膜的关系来报告病变声像特征应该包括 病变内部回声 边缘性质 对周围组织的影响 质地 可压缩性 大小 后方及侧方回声等 28 乳腺报告式样 在左乳十点钟位置有一个病灶 离乳头3cm 距皮肤1 5cm 病变大小3 2 1 5cm 单发 边界光滑 无声影 内部呈均匀低回声 提示为良性病变 病变和该区域可触及的肿块相吻合 29 BI RADS分级 0级 超声未发现病灶 建议进一步检查1级 阴性无良恶性改变发现2级 良性改变包括囊肿 纤维腺瘤 乳腺内淋巴结 血管钙化 植入体 符合手术部位的结构扭曲等 30 BI RADS分级 3级 良性可能大 建议短期随访4级 可疑恶性 要考虑活检5级 高度怀疑恶性 应立即采取适当措施 几乎肯定的恶性 31 根据乳腺肿瘤的边缘 形态和回声分布等特征对乳腺肿瘤进行良恶性判别 常规二维超声检查 32 良性恶性边缘及轮廓整齐 光滑不整 粗糙侧方声影有罕见包膜有无内部回声均匀分布不均钙化灶少见 粗大砂粒状后壁回声整齐 增强不整 减弱肿物后回声正常或增强多有衰减肿物纵横比1皮肤浸润无可有组织湿润无可有淋巴结转移无可有远处转移无可有 33 肿瘤病灶彩色血流显示率肿瘤病灶内部血流的形态及分布测定频谱参数收缩期峰值速度 VP 搏动指数 PI 阻力指数 RI 彩色多普勒超声 CDFI 34 存在的问题CDFI仅能显示小静脉 小动脉水平 尚未能显示微血管水平随着CDFI技术的提高 研究显示良性肿瘤内也会出现血流信号良性17 75 恶性60 100 Peters EnglC MedlM MirauM etal Color codedandspectralDopplerflowinbreastcarcinomas Relationshipwiththetumormicrovasculature BreastCaResTreat 1998 47 7 83 89 CDFI 35 缺乏特异性 不能对乳腺病变的良恶性作出正确的判断SehgalCM ArgerPH RowlingSE etal QuantitativevascularityofbreastmassesbyDopplerimaging regionalvariationsanddiagnosticimplications JUltrasoundMed 2000 19 427 440 CDFI 36 三维超声 37 三维超声 与二维超声相比冠状切面切片模式 TUI TomographyUltrasoundImaging 肿瘤内部血流定量分析 38 三维超声 与二维超声相比冠状切面切片模式 TUI TomographyUltrasoundImaging 肿瘤内部血流定量分析 39 TUI技术 类似CT的表现模式获取更多平面最大程度的减少漏诊的概率标准化平面显示 减少人为误差 40 三维超声 与二维超声相比冠状切面TUI技术肿瘤内部血流检测及定量分析 41 血管指数 以血管指数 0 3条 cm3诊断恶性肿瘤敏感性为81 57 特异性为67 56 谷涛 傅庆诏 马喆 等 三维彩色血管能量成像在诊断乳腺肿瘤及预测肿瘤血管生成的应用价值 中华超声影像学杂志 2005 14 8 584 587 42 血管容积指数 VI 乳腺三维血管容积指数与病理微血管密度呈线性正相关 张超学 张新书 王玲 等 乳腺肿瘤三维超声血管容积指数与病理微血管密度相关性研究 中国超声医学杂志 2005 21 11 818 820 43 小结 三维超声 与二维超声相比冠状切面及TUI技术 获更多信息 减少漏诊肿瘤内部血流检测及定量分析 有助于良恶性判别 44 超声造影 45 背景 超声造影 血流灌注特点是当今超声研究的热点乳腺应用 46 增强形态表现MVI时间强度曲线分析 研究方法 47 CEUS检查结果 我院 敏感性 特异性 准确性 78 3 86 7 84 0 48 乳腺良恶性病灶时间 强度曲线参数与周围正常组织差值的比较 仍无理想诊断阈值 49 体会 乳腺超声造影 有价值 值得进一步研究多种超声技术的联合应用 综合分析可进一步提高诊断的准确性 50 正常及反应性淋巴结注射造影剂后10 15s淋巴结门显影皮质均匀或不均匀显影 淋巴结 鉴别良恶性 51 转移性淋巴结注射造影剂后10 15s包膜血管强化接着内部杂乱血管显影淋巴结门消失皮质不均匀增强 淋巴结 52 超声弹性成像 UE 53 乳腺疾病临床研究 恶变组织硬度 周围组织硬度临床触诊优点 简单 应用广泛局限 主观性强 个体差异大位置深 较小肿物 54 1991年Ophir提出 超声弹性成像 概念1998年Krouskop报道乳腺不同组织弹性系数各不相同 恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2 3倍 55 乳腺纤维化 6005004003002001000 脂肪 T A Krouskopetal UltrasonicImaging 1998 乳腺各种组织的弹性系数差别 非浸润性癌变 乳腺 kPa 浸润性癌变 弹性系数 56 超声弹性成像技术 57 压迫性超声弹性成像原理 根据压迫前后回声信号移动幅度的变化 计算出不同组织的弹性差别根据弹性差别完成彩色成像 在体表用探头施压 探头 压迫板 58 我院研究结果 时间2004年9月至今对象 10000例患者UE检查 59 乳腺超声弹性成像硬度分级 60 弹性评分与病理结果的对比 1140个病灶 Sensitivit