儿茶酚胺敏感性室性心动过速2.ppt

儿茶酚胺敏感性室性心动过速 TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalCollege CardiologyResearchdepartment 温州医科大学附属二院心内科林加锋 背景介绍 儿茶酚胺敏感性室速又称为儿茶酚胺敏感性多形性室速 CPVT 高度恶性的家族遗传性心律失常流行病学研究显示人群中发病率约1 10000 1975由Reid首次报道 Coumel随后对此类患者的特点进行归纳并详细阐述1995年Leenhardt等将此类心律失常正式命名为儿茶酚胺敏感性多形性室速 CPVT RyR2为突变位点的常染色体显性遗传 CASQ2基因突变的常染色体隐性遗传 70 7 相对罕见 ankyrinB等基因 大约30 的患者家族中存在早发的心原性猝死病史平均发病年龄在7 9岁 大多数患者主要表现为因活动或情绪应激诱发的晕厥 约30 患者表现为猝死 未经治疗的患者在30岁前的死亡率高达30 50 心电图特点 静息时 QTc正常 正常的房室传导及室内传导 U波 窦性心动过缓 心率加快至120 130bpm时出现室性早搏 继续加快后则转变为双相性室速或多形性室速 心内 外膜标记显示双向性及多向性室速来源于希浦系统 活动平板或异丙肾上腺素滴注中 在室性心律失常发作之前常伴发房性心律失常 如房颤等 然而电生理检查时程序性刺激提高心率时却不能诱发CPVT 提示这种心律失常依赖于儿茶酚胺而非单独的心率加快 晕厥或猝死 CPVT 临床如何诊断 CPVT起病年龄早而且高度恶性未接受治疗的患者在30岁前死亡率可高达30 35 许多患者初诊时被误断为神经介导性晕厥或癫痫 晕厥 心律失常 心电图心脏B超 冠心病Bruguda综合征长QT综合征心肌病等 平板试验异丙肾上腺素 CPVT 动态心电图事件记录器基因检测 病史 体征 异常 正常 双向性室速多形性室速室颤 未诱发 Brugada综合征 Brugada综合征主要由SCN5A基因突变造成钠离子通道功能异常 可发作室颤导致晕厥或猝死心脏结构正常 多发生于30 40岁 夜间为主心电图V1 V3导联J点抬高呈穹窿或马鞍形改变 长QT综合征 长QT综合征是以QT间期延长以及活动或情绪应激诱发的室性心律失常为特点的遗传性疾病QTc一般男性大于440ms 女性大于460ms心脏功能和结构正常 Andersen Tawil综合征 Andersen Tawilsyndrome Andersen Tawil综合征也是以双向性室速为主要表现的遗传性疾病 KCNJ2 内向整流性钾电流 Ik1 编码 基因突变 静息时 发作时 Andersen Tawil综合征常伴有周期性麻痹及面貌特征畸形基因测定是主要的鉴别手段 根据临床表现难以与CPVT区别 CPVT 隐匿性长QT综合征 30 误诊 基因型阴性的长QT综合征 RyR2基因突变 6 基因检测 QT间期正常的隐匿性长QT综合征 短QT综合征 Gussak等首先报道了以异常缩短的复极时间为表现的病人 定义为短QT综合征临床表现为心律失常所致心原性猝死QT间期均小于300 320ms T波形态异常 治疗措施 受体阻滞剂是治疗CPVT的基石 受体阻滞剂可显著降低心血管事件发生率及死亡率 但并不能完全避免其发生 CPVT 受体阻滞剂 评估疗效 运动平板试验异丙肾激发 最佳治疗效果 逐渐加至最大可耐受剂量 维拉帕米和氟卡尼药理上可以阻断RyR2 与 受体阻滞剂联用可有效抑制运动平板诱导的心律失常 但仍缺乏长期心血管事件终点的研究 左侧颈交感神经去除术是一种安全有效的治疗方法 但系侵入性且缺乏循证医学证据 应用有限 仅限于药物治疗无效的患者 ICD可以有效挽救恶性心律失常患者的生命 但在CPVT的治疗中 其价值却不尽然 ICD放电 机体应激 儿茶酚胺释放 诱发CPVT 触发 恶性循环 此外多数患者年幼发病 ICD植入不仅加重躯体并发症 同时也带来一系列的精神并发症 因此ICD在CPVT患者中使用目前仍持保守的态度 射频消融术可能是根治心律失常的有效方法 通过射频消融术可以根除活动诱发的双向性室速 从而避免恶化进展至室颤 虽然目前仍缺乏大型随机对照试验的证据 但无疑为我们对此类患者的治疗提供新的方法和思路 CPVT 受体阻滞剂 维拉帕米氟卡尼 左侧交感神经去