静脉治疗 PPT课件

2020 4 21 1 静脉治疗 内四科廖海燕 2020 4 21 2 定义 输液治疗是直接将药液输入血管内的一个过程 是治疗疾病 挽救患者生命最常见 最有效的重要手段 静脉治疗并发症也应作为一种疾病来预防及处理 2020 4 21 3 静脉输液的发展史 1628年 英国医生哈维发现了血液循环 认识到血液的运输作用 从而奠定了静脉输液的基础 1656年 英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头 把药物注入狗的静脉 为历史上首例注入血流的行为 1662年 德国一名叫约翰的医师 首次将药物注入人体 但由于感染病人未被救活 1832欧洲的一次瘟疫流行 苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体 成功奠定静脉输液治疗模式 2020 4 21 4 发展史 1957年 发明一次性头皮针 静脉输液的飞速发展 1964年 美国BD公司发明了第一代静脉留置针 1972年 美国成立静脉输液学会 静脉输液作为一个专业学科得到认可 80年代 PICC的广泛应用 静脉输液工具材料更安全 90年代 静脉输液工具更先进 1999年12月 中国静脉输液学会在北京成立 2020 4 21 5 静脉输液治疗的重要血管 头皮静脉 颞浅 耳后 滑车上静脉颈部静脉 颈外 颈内 锁骨下静脉上肢静脉 指背 手背 前臂头静脉 前臂正中静脉 贵要静脉 肘正中静脉及头静脉下肢静脉 足背静脉 大隐静脉 小隐静脉 股静脉 2020 4 21 6 2020 4 21 7 2020 4 21 7 静脉血管直径及血流量 手掌部静脉10ml min前臂下部头静脉及贵要静脉20 40ml min头静脉6mm40 90ml min贵要静脉8mm90 150ml min腋静脉16mm150 350ml min锁骨下静脉19mm350 800ml min无名静脉19mm800 1500ml min上腔静脉20 30mm2000 2500ml min 2020 4 21 8 静脉输液血管的选择 满足以下几点要求 安全操作 便于观察管理 长期操作无并发症 患者易于接受 外周静脉是输液首选部位 下肢静脉较上肢静脉瓣多 穿刺操作较难 损伤血管后易形成血栓 血流缓慢 患者活动受限等原因 故多采用上肢静脉作为临床常规穿刺部位 2020 4 21 9 2020 4 21 9 药物性质 2020 4 21 10 2020 4 21 10 药物的PH值 血液的PH为7 35 7 45超过PH正常范围的药物均会损伤静脉内膜出现化学性静脉炎药物PH9 0为强碱 2020 4 21 11 2020 4 21 11 药物渗透压 低渗透液 240mosm L0 45 氯化钠溶液等渗溶液 240 340mosm L0 9 氯化钠 5 GNS溶液高渗溶液 340mosm L10 GS 20 甘露醇 TPN溶液血浆渗透压的正常范围为280 310mOsm L 2020 4 21 12 2020 4 21 12 药物渗透压 等渗 低渗 高渗 2020 4 21 13 2020 4 21 13 危险度分级 渗透压越高 静脉刺激性越大高度危险 600mOsm L中度危险 400 600mOsm L低度危险 600mOsm L时可在24小时内造成化学性静脉炎 2020 4 21 14 2020 4 21 14 常见药物的渗透压 药物渗透压氯化钾800TPN1400甘露醇10985 碳酸氢钠119050 葡萄糖2526右旋糖酐2000 2020 4 21 15 2020 4 21 15 血管活性药物对血管刺激 血管活性药物调节血管舒缩状态血管收缩药物血管扩张药物在临床应用的过程中可刺激小静脉引起静脉炎 外渗可引起皮下组织坏死如 多巴胺 去甲肾上腺素 尼膜同 保达新凯时 2020 4 21 16 16 合理选择静脉穿刺工具 进行程序化操作 减少穿刺次数 减轻患者痛苦 减少穿刺并发症 患者享受安全医疗 护理人员职业安全 2020 4 21 17 17 静脉穿刺工具分类 2020 4 21 18 18 外周静脉导管分类 2020 4 21 19 种类 2020 4 21 20 应用 特点 头皮针与特氟纶材料留置针相比 穿刺口的感染率相似 但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率 导致化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加 针刺伤发生率高 适用范围 1 静脉输注非刺激性 非发泡剂的溶液或药物 2 输液量少 输液治疗时间小于4h 输液时间在3d以内3 单次抽血检查的患者 头皮钢针 2020 4 21 21 应用 适用范围 1 输液时间长 输液量较多的患者2 老人 儿童 躁动不安的患者3 输全血或血液制品的患者4 需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者 禁用范围 1 输入发疱剂及刺激性药物2 胃肠外营养液3 PH高于9或低于5的液体或药物4 渗透压大于600mOsm L的液体 留置针 2020 4 21 22 22 2020 4 21 23 应用 适用范围 1 急性复苏 严重休克需快速补液 消化道大出血抢救2 肿瘤晚期的危重症需长期输液患者3 危重及大手术患者4 外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物 输注高渗 发疱剂5 需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物 可采用多腔导管植入6 血液透析 血液滤过 血浆置换 心导管检查及安装心脏起搏器7 持续TPN的输注8 测量CVP9 插入漂浮导管进行血液动力学监测 禁用范围 穿刺局部皮肤有破损或感染 CVC 2020 4 21 24 应用 特点 2003年 前瞻性多中心调查研究结果 PICC感染发生率低于CVC2007年 一项回顾性研究表明 在ICU内PICC发生导管相关性感染率低于CVC 适用范围 1 有缺乏血管通道倾向的患者2 需长期静脉输液 反复输血或血液制品的患者3 输入刺激性药物 如化疗4 输注高渗性或粘稠性液体 如TPN 脂肪乳等5 其他 家庭病床患者 PICC 2020 4 21 25 应用 禁用范围 1 缺乏外周血管通道 无适合穿刺血管 2 穿刺部位有感染或损伤3 插管途径有放疗史 血栓形成史 外伤史 血管外科手术史4 乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后5 上腔静脉压迫综合症 PICC 2020 4 21 26 26 植入式输液港 在手术室或导管室埋置 切开式或经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉 首选 植入注射座留置胸部或上臂导管末端到达上腔静脉导管可以是末端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔 儿童至成人规格 2020 4 21 27 27 长期材料 硅胶或聚脲胺脂材质的导管对活动的限制最低使用无损伤针 蝶翼针 穿刺注射座钛合金 不锈钢或塑料的注射座撤除输液港需要一次小小的手术 植入式输液港 2020 4 21 28 28 PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高 有可视血管外周置管感染率低 2 留置时间长 数月至一年 稳定状态静脉输液 CVC颈内 锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高 3 5 短期留置急重症 大手术测中心静脉压 PICC与CVC比较 2020 4 21 29 29 输液治疗工具的正确选择 选用合适的输液工具进行长期治疗 将 提高临床治疗效果 减少感染的机会提高病人舒适度和满意度 节省费用 护理和处置费用 病人的总治疗费用 目标 成功穿刺血管保护安全留置 2020 4 21 30 30 静脉输液治疗工具的正确选择 基本原则病人的病情 治疗方案 治疗持续时间 穿刺部位 输液工具特性 既往使用静脉导管情况 操作者的能力和获得护理支持的资源 病人的经济情况等在满足输液需求的前提下 应以选择最小 最细 最少腔的导管为最佳 2020 4 21 31 31 静脉输液治疗工具的正确选择 1 病人病情的评估 包括病程 如病程长 外周血管条件差者首选中心静脉置管 年龄 过敏史病情 有无上腔静脉综合征 病人活动状况病人配合程度检验报告 2020 4 21 32 32 静脉输液治疗工具的正确选择 2 治疗方案的评估输液目的输液疗程 治疗持续时间输液速度药物性质 2020 4 21 33 33 静脉输液治疗工具的正确选择 3 持续刺激性药物和发泡剂药物的治疗 肠外营养液 PH值 5或 9的液体或药物 渗透压 600mOSM L的液体中心静脉置管外周静脉导管 2020 4 21 34 34 静脉输液治疗工具的正确选择 4 穿刺部位的评估包括皮肤状况 避开炎症 瘢痕 手术部位 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径 长短 穿刺难易度头静脉适合留置针 贵要静脉适合PICC导管 颈外静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉适合中心静脉导管 2020 4 21 35 35 静脉输液治疗工具的正确选择 5 输液工具特性 工具类型 留置时间 导管材料 导管型号 流速 一般留置针可留置时间3 4天 中等长度导管可留置2 4周 经皮穿刺中心静脉导管可留置1 2周 经外周穿刺的中心静脉导管可留置数月 1年以上 2020 4 21 36 36 静脉输液治疗工具的正确选择 6 既往使用静脉导管情况操作者的能力获得护理支持的资源 2020 4 21 37 37 静脉输液治疗工具的正确选择 6 其它评估如病人的理解能力接受教育的能力经济情况 病人偏好家庭支持情况导管护理方便与否 2020 4 21 38 38 静脉输液辅助工具的选择 避光输液器PVC材质加上荧光粉过滤膜孔径15um精密避光输液器PVC材质加上荧光粉过滤膜孔径5um 2020 4 21 39 39 静脉输液辅助工具的选择 化疗泵 有硅胶弹力泵与电子泵 均为一次性使用 携带方便硅胶弹力泵轻巧 体积小 但无报警设置 流速受到多种因素影响 不能调节电子泵体积和重量略大 但可以人为调节流速 而且流速准确 有报警设置 2020 4 21 40 皮肤消毒 皮肤消毒的重要性 皮肤是输液治疗细菌感染的主要来源和途径 穿刺部位皮肤微生物定植导致感染发生率最高的 同时也造成大部分的静脉血流性感染 2020 4 21 41 消毒剂的应用 四种常用的皮肤消毒剂 INS 碘酊1 2 即刻起效 2分钟达到最佳效果碘伏2分钟起效酒精即刻起效洗必泰十五秒起效 2020 4 21 42 1 先进行皮肤清洁处理 可以用酒精 2 0 2 安尔碘进行皮肤消毒 以穿刺点为中心进行螺旋式消毒 D 5cm h 1分钟3 安尔碘是一种有强力复合型含碘消毒剂 对皮肤刺激性小 具有及时 持续杀菌作用 安尔碘应用 2020 4 21 43 0 5 碘伏的应用 要求给患者输液穿刺前 穿刺成功后和进行拔针前均应进行皮肤消毒 方法 穿刺前用0 5 碘伏以穿刺部位为中心 由内向外涂察注射部位2次 待干后穿刺 碘伏是中效消毒剂 对细菌 病毒 真菌 原虫有广谱杀菌作用 对粘膜无刺激 还有清洁作用临床首选作为导管周围皮肤消毒 无刺激 碘在溶液中释放 持续杀菌 减少创面脓性分泌物 在创面形成保护膜阻止细菌从皮下隧道进入血液 2020 4 21 44 使用碘伏的注意事项 在标准范围内 碘伏皮肤消毒剂原装塑料瓶开启后可以连续使用10d研究表明 使用中的碘伏皮肤消毒剂随着使用时间的延长和使用频率的增加 其有效碘的含量持续下降 春季有效碘平均衰减率为1 28 秋季有效碘平均衰减率为0 83 2020 4 21 45 成人选择2 碘酊 同时用75 酒精配合脱碘 新生儿避免使用碘酊 因它对新生儿甲状腺有潜在的影响 外周静脉留置针输液建议使用 三消毒法 消毒皮肤 使用2 的碘酊涂擦1遍 再用75 脱碘2次 碘酊使用消毒方法较繁琐 效果确切 但皮肤着色较深 需要用乙醇脱碘 被碘伏取代 碘酊的应用 2020 4 21 46 0 5 碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂 性能稳定 使用方便 能缓慢持久释放有效碘 达到持续长时间杀菌作用 碘对皮肤黏膜无刺激 能有效减少创面脓性分泌物 并能在创面形成保护膜 达到修复 收敛 防止细菌从皮下隧道进入血液的目的 2020 4 21 47 传统消毒法 即传统棉签浸湿碘伏 碘酊 酒精消毒的方法 包括往返平行擦拭法与环形螺旋式擦拭法 蘸液量一般为棉签的头端的2 3 不宜过湿或过干 操作中应注意 碘酊消毒后不能直接立即用酒精脱碘 以免降低消毒效果 消毒后不能直接立即用无菌干棉签擦干 研究显示消毒后30秒再擦干能达到很好的效果 把握好消毒与穿刺间隔时间的控制 消毒方法的选择 2020 4 21 48 消毒方法的选择 喷雾式皮肤消毒法用喷雾器将化学消毒剂均匀的喷洒于物体表面进行消毒的方法 2020 4 21 49 喷雾式皮肤消毒的注意事项喷洒药液后 25 35 s钟穿刺最佳 优点 使操作者能从容的做注射前检查 核对 避免差错 使消毒液充分发挥杀菌作用 确保消毒效果 避免残留药液影响静脉输液穿刺针头固定效果 避免消毒面暴露时间过长致空气中细菌飘落而污染无菌面 避免残留消毒液随针头进入患者体内对人体造成伤害 2020 4 21 50 消毒范围 1 头皮针穿刺消毒直径不小于5 2 留置针穿刺维护消毒直径不小于8 3 CVC穿刺消毒直径不小于10 4 PICC穿刺消毒直径不小于20 维护不小于10 5 植入式输液港穿刺维护消毒范围直径不小于20 2020 4 21 51 输液治疗并发症 可避免的并发症 难避免的并发症 循环负荷过重 空气栓塞 发热 过敏 静脉炎 外渗 导管堵塞 穿刺失败 2020 4 21 52 循环负荷过重反应原因 输液速度过快 短时间内输入过多液体 使循环血容量急剧增加 致使心脏负荷过重而引起心衰 肺水肿临床表现 呼吸困难 气促 咳嗽 咳粉红色泡沫样痰听诊 肺部布满湿性啰音 可以避免的并发症之一 2020 4 21 53 循环负荷过重反应 预防1 评估心肺功能2 遵医嘱调节液体速度3 检查输液器开关的灵敏性 2020 4 21 54 处理 1 立即减慢输液 通知医生2 端坐位 两腿下垂3 遵医嘱给药 如利尿剂 扩血管药 平喘剂 强心药等 4 高流量吸氧 湿化瓶内加20 30 酒精5 必要时 四肢轮扎 循环负荷过重反应 2020 4 21 55 加压给氧的目的 加压给氧可使肺泡内压力 减少肺泡内毛细血管渗出液的产生 O2 2020 4 21 56 酒精湿化的目的 酒精可降低肺泡内泡沫表面张力 泡沫破裂 消散 改善气体交换 缓解缺氧情况 重点 酒精湿化 O2 2020 4 21 57 空气栓塞反应定义 气体进入人体静脉系统循环至右心 阻塞右心室动脉口 妨碍血流进入肺内 导致急性心衰 严重缺氧 导致死亡 少量微气泡 0 02ml Kg min 不会引起生理紊乱 可以避免的并发症之二 2020 4 21 58 临床表现 乏力 眩晕 濒死感 胸部感觉异常不适或胸骨后疼痛 即出现呼吸困难和严重紫绀听诊 闻及响亮 持续的 水泡声 空气栓塞反应 2020 4 21 59 原因 空气栓塞反应 1 输液导管内空气未排尽2 导管连接不紧 有裂隙3 加压输液 输血时 无人在旁看守 2020 4 21 60 预防及处理1 检查输液器密封情况 排尽气体2 加强巡视 避免空气进入3 输液结束及时拔针 勿使液体流空4 立即夹闭输液管道5 给予吸氧 取头低脚高左侧卧位 空气栓塞反应 2020 4 21 61 二 难以避免的并发症 及时采取一定的医疗防范措施还是难以预料或难以避免发生的 并发症 难以避免的并发症不属于医疗事故 2020 4 21 62 1 发热反应 1 定义 静脉输入含有致热源 杂质 污染的液体 或输入温度过低 浓度过高的药物及输液速度过快等因素引起的不良反应 2020 4 21 63 原因 1 液体 药物质量问题2 输液器具质量问题3 联合用药问题4 护理行为不规范临床表现 发冷 寒战 体温高热 休克 呼吸衰竭死亡 1 发热反应 2 2020 4 21 64 预防及处理1 严格执行查对制度2 治疗室进行定期有效的消毒 环境清洁卫生3 遵守无菌原则 避免污染液体和药液4 减少联合输注 注意配伍禁忌5 严格遵守操作规程6 及时更换输液器7 给予对症处理8 严密监测体温变化 1 发热反应 3 2020 4 21 65 避免微粒污染的预防措施 切割 安瓿颈部1 4 再消毒抽吸 避免倒置稀释 减少次数 锋利小号针头 侧面开口 斜面进针 一次性使用穿刺 不成功要更换针头材质 精密过滤输液器 2020 4 21 66 定义 静脉输入含有过敏原液体 药物 引起血管神经性水肿或过敏性休克反应原因 输液过程中过敏原进入静脉系统临床表现 胸闷 气短 血压下降 头晕 大小便失禁 喉头水肿 呈频死状态 2 过敏反应 1 2020 4 21 67 预防及处理1 询问过敏史2 做过敏性试验 正确判断阳性指征3 配药前严格检查药液4 严密观察有无过敏反应5 一旦出现过敏反应 做相应的处理6 出现过敏性休克 立即抢救 2 过敏反应 2 2020 4 21 68 定义 由于物理 化学 感染因素对血管壁的刺激导致血管壁的炎性反应 主要有机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎 3 静脉炎 1 2020 4 21 69 3 静脉炎 2 原因 1 穿刺技术不佳 评估不当 固定不妥2 输注PH值过高或过低液体3 局部消毒不严 针头污染4 药液中不可见的玻璃屑 导管型号与血管不匹配5 导管材质 留置时间过长 2020 4 21 70 临床表现 红 肿 疼 痛 全身发热 输液速度减慢或停止 沿穿刺部位的血管产生条索状的红线 重者针眼处可挤出脓性分泌物 3 静脉炎 3 2020 4 21 71 级别临床表现 0没有症状输液部位发红 伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛 伴有发红和 或 水肿输液部位疼痛 伴有发红和 或 水肿 有条索状物形成 可触及条索状静脉输液部位疼痛 伴有发红和 或 水肿 有条索状物形成 可触及条索状静脉 长度大于2 5cm 有脓液流出 静脉炎分级 2020 4 21 72 分型临床表现 红肿型沿静脉走向皮肤红肿 疼痛 触痛硬结型沿给药静脉局部疼痛 触痛 静脉变硬 触及有条索状感通坏死型血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层闭锁型静脉不通 逐步形成机化 静脉炎分型 2020 4 21 73 预防及处理1 严格遵守无菌操作原则 提高穿刺技术2 合理选择血管和留置针或静脉导管型号3 计划地使用血管 保护血管4 选择适当的输液部位和途径5 做好评估 正确识别静脉炎级别 3 静脉炎 4 2020 4 21 74 6 机械性静脉炎 喜疗妥外涂 TDP照射7 细菌性静脉炎 细菌培养 抗炎治疗8 血栓性静脉炎 需做血管彩超 必要时拔管 进行溶栓9 外周浅静脉留置针需拔管 PICC或CVC经处理后3 5天无缓解 需拔管 3 静脉炎 5 2020 4 21 75 预防及处理1 提高穿刺成功率2 评估外渗的风险因素3 评估治疗疗程及输入药液的性质4 合理选择留置针或静脉导管 4 液体渗出或外渗 1 2020 4 21 76 预防及处理1 提高穿刺成功率2 评估外渗的风险因素3 评估治疗疗程及输入药液的性质4 合理选择留置针或静脉导管 4 液体渗出或外渗 1 2020 4 21 77 级别临床表现 皮肤发白 水肿范围最大直径小于2 5 皮肤发凉 伴有或不伴有疼痛皮肤发白 水肿范围最大直径在2 5 15 皮肤发凉 伴有或不伴有疼痛皮肤发白 水肿范围最大直径大于15 皮肤发凉 轻到中等疼痛 可能有麻木感 皮肤发白 水肿范围最大直径大于15 皮肤紧绷 半透明状 有渗出 皮肤变色 有瘀斑 肿胀 呈凹陷性水肿 循环障碍 轻到中等程度的疼痛 药液渗出的临床表现分级 2020 4 21 78 预防及处理1 正确选择血管和留置针或静脉导管型号2 正确固定留置针或静脉导管3 合理用药 减少药物联合输注4 严密巡视病房 及时更换液体5 采用正确的方法冲管和封管6 必要时用药 肝素钠和尿激酶 7 避免形成血栓 5 导管堵塞 2020 4 21 79 预防及处理1 选择合适的血管2 提高穿刺技术3 选择合适的型号4 掌握穿刺技术5 避免反复穿刺6 6小时内不能热敷穿刺处血管 6 穿刺失败 2020 4 21 80 PICC 经外周静脉置入中心静脉导管 定义 经上肢肘部的贵要静脉 肘正中静脉 头静脉等外周静脉置管 将导管尖端放置在上腔静脉的下1 3处的中心静脉导管 2020 4 21 81 PICC穿刺后的并发症 静脉炎导管相关血流感染静脉血栓导管阻塞导管漏液或断裂导管易位导管拔除困难 2020 4 21 82 穿刺部位消毒 INS及CDC推荐使用2 氯己定进行消毒能有效防止CRBSI 对于年龄 2个月的婴儿不建议使用 敷料选择与更换 纱布敷料与聚亚氨酯膜 TSM 均可 纱布