四川省等级医院评审(医院感染的管理评价)

四川省等级医院评审 医院感染管理评价 四川省人民医院感染管理办公室陈蜀岚 评审目的 通过对医院感染管理工作的评价 提高各级医院对医院感染管理工作的重视 加强对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度 以确保医疗质量及病人安全 评审项目 一 组织管理及制度建设二 教育与培训三 落实医院感染的监测 诊断和报告四 医院的布局 设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求 五 医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔离技术 标准预防 手卫生规范 六 医院感染重点部门的管理 包括感染疾病科 口腔科 手术室 供应室 重症监护室 新生儿病房 产房 内镜室 血液透析室 血液科 导管室 输血科 麻醉科 肿瘤科等 临床基础科室 七 检验科严格执行 病原微生物实验室生物安全管理条例 八 消毒供应中心的管理 可重复使用医疗器械的清洗 消毒 灭菌管理 一次性医疗用品 消毒药械的管理 九 医疗废物及污水管理十 合理使用抗菌药物 开展耐药菌株监测 一 组织管理及制度建设 根据国家有关法律 法规 规范 标准 建立感染管理组织 制定并落实医院感染管理各项规章制度 评价方法 1 检查感染管理部门组织结构 到人事处查阅相关文件 2 查看感染管理委员会过去1年的会议记录 至少2次 查会议内容和参会人员签名 3 抽查2个临床科室 了解感染管理小组人员对其职责和感染管理有关制度的熟悉情况 4 检查医院感染管理的相关制度 措施及落实情况 二 教育与培训 评价方法 1 检查过去一年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动的培训记录 2 新职工 本年度无新职工 则查前一年 上岗培训的记录 3 过去一年全院性有关医院感染知识培训的记录 三 落实医院感染的监测 诊断和报告 评价方法 1 查阅医院感染监测年度计划及季度计划 2 目标性监测 开展以下一项有效的医院感染病例监测 如ICU感染 手术部位感染 呼吸机相关性肺部感染 泌尿道感染等 查阅过去1年资料 3 开展细菌耐药性监测 如MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 MROs 泛耐药的鲍曼不动菌 MRSCON 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 查阅过去1年每季度分析反馈资料 4 查看医院感染暴发的报告制度和控制程序 现场抽查3名医务人员 医生 护士 微生物检验人员各1名 对感染暴发定义的认知程度 通过医院感染监测资料或其它途径如病原微 生物登记资料 了解过去一年是否发生病例超过5例的医院感染暴发流行 以及向医院感染管理部门的报告情况 5 环境卫生学监测应在当怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时进行监测 紫外线灯 多功能消毒器消毒及强度检测记录 查阅过去1年资料 6 查阅过去1年每月对血液透析液 透析用水及内窥镜进行微生物监测记录 对透析复用器处理记录 7 每月对医院消毒灭菌效果进行检测 1 高压灭菌器应有工艺监测 化学监测 生物监测及每日进行的B D测试 PCD检测记录和高压灭菌器的检修记录 2 查环氧乙烷 低温等离子灭菌器的工艺监测 化学监测 生物监测记录 3 查每月对消毒剂 灭菌剂的监测记录 现场查含氯剂 过氧乙酸 戍二醛等浓度 4 医院感染管理部门要定期 3 6月 总结 分析医院感染监测资料 向临床及有关部门反馈和向医院感染管理委员会报告 8 建立有医院感染暴发流行应急预案 措施及控制程序 控制工作完成后有书面的分析与总结 出现5例以上的医院感染暴发 按规定及时上报至上级医院卫生行政部门和院内感染管理部门 9 查看医院文件 了解科室的医疗质量管理中是否有医院感染管理监控指标 四 医院的布局 设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求 评价方法 1 医院新建 扩建 改建方案有感染委员会会议记录 2 现场抽查 1 8 项目 每项查看1 2处 1 手术室的分区与布局合理 2 中心供应室的分区与布局合理 3 传染病房 肝炎 肠道 发热门诊三区划分符合要求 4 手术室和ICU有良好的通风或空气净化设备 5 ICU床单位面积不少于15 18M2 6 新生儿病房床单位面积不少于3M2 7 有独立的内镜 胃镜 清洗 消毒室 8 医疗废物运送与储存场地符合要求 五 医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔离技术 标准预防 手卫生规范 评价方法 1 手卫生规范 现场查看 1 重点部门 如ICU等 采取非手触式水龙头开关 脚踏式 肘式 感应式 安装位置要方便使用 2 配备医用洗手液 或皂液 以避免固体肥皂导致的二次污染 建议使用纸巾或烘手器干手 使用毛巾干手应采用一用一清洗消毒 3 ICU床旁 口腔科 发热 肝炎 肠道门诊 检验科采血室 治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂 4 医务人员接触病人应洗手或手消毒 不论是否换手套 暗访2 3名医务人员 2 消毒隔离制度及个人防护落实 现场查看 1 ICU 感染疾病科等感染多发部门检查对多重耐药 传染病有无隔离制度和措施 标识醒目 2 口腔科配备和正确使用口罩 眼罩和手套 3 内镜消毒人员配备和正确使用口罩 眼罩 手套和防水围裙 4 重点部门如血液科 肿瘤科 新生儿室 血液透析室等有保护性隔离措施制度 如器官移植病人 中性粒细胞减少症的处置 3 现场查看无菌技术操作 随机抽2 3名医务人员 六 医院感染重点部门的管理包括感染疾病科 口腔科 手术室 供应室 重症监护室 新生儿病房 产房 内镜室 血液透析室 血液科 导管室 输血科 麻醉科 肿瘤科等临床基础科室 评价方法 1 现场查看 查阅病历及规章制度等 确定 1 11 项目执行是否符合要求 1 口腔科 口腔拍片过程 口腔开髓腔 洁牙过程有无感染控制措施及落实情况 2 手术室 特殊感染如开放性肺结核 炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度及落实记录 腹腔镜 关节镜 脑室镜 膀胱镜 宫腔镜必须一用一洗一灭菌 3 供应室 有清洗 消毒 灭菌工作流程 符合规范要求 对特殊感染性疾病 破伤风 炭疽 朊毒体等 污染的器械有专门的操作规程和处理措施 有供应室职业安全防护措施 制度 消毒灭菌监测发现问题有记录和整改措施 4 重症监护室 开展各种留置导管如中心静脉置管 导尿管 气管插管等相关感染的监测和定期反馈记录 5 新生儿病房 制订并实施严格的清洗 消毒隔离制度 对高危新生儿有保护性隔离措施 6 产房 特殊感染性疾病产妇的消毒隔离制度及措施 7 内镜室 内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要 在内镜室查看现场和登记本 必要时采用操作演示 估算消毒时间 根据内镜数量和以往登记本显示半天检查的人数 了解消毒是否符合要求 内镜及配件消毒前要认真清洗 并采用多酶浸泡 内镜采用2 碱性戍二醛浸泡消毒 消毒时间 胃镜 肠镜 十二指肠镜不少于10分钟 支气管镜不少于20分钟 结核杆菌或其它分支杆菌等感染患者使用后内镜浸泡时间不少于45分钟 接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳 细胞刷 切开刀等 必须一用一灭菌 首选压力蒸汽灭菌 也可用环氧乙烷 2 碱性戍二醛浸泡10小时 8 血液透析室 一次性透析器不得重复使用 透析液的监测结果符合要求 9 导管室 一次性使用导管不得重复使用 查病历号及导管号记录 10 输血科 发血记录及输血袋回收记录完整 11 麻醉科 麻醉机 呼吸机管路及喉镜处理符合要求 现场查看 查阅记录 七 检验科严格执行 病原微生物实验室生物安全管理条例 评价方法 1 查阅实验室生物安全制度及工作人员培训材料 2 现场查看实验室生物安全标志 试剂管理 标本处理 工作人员防护情况 八 消毒供应中心的管理 可重复使用医疗器械的清洗 消毒 灭菌管理 一次性医疗用品 消毒药械的管理 评价方法 1 查阅消毒供应中心质量考核合格证 2 现场查看 消毒供应中心回收 分类 清洗 消毒 打包 灭菌 发放工作流程 各临床科室不得自行清洗 浸泡 消毒器械 一次性无菌医疗用品 可重复使用无菌医疗用品储存规范 3 查阅消毒药械 一次性无菌医疗用品管理制度 国家资质及监管措施 九 医疗废物及污水管理 评价方法 1 查医疗废物 污水管理制度及操作流程 查医疗废物流失 泄漏 扩散应急处理预案 2 查污物 污水处理专职业人员医院感染及个人防护知识培训记录 抽查个人防护用品及使用情况 抽考1 2名 3 检查污水定期监测结果 每月医院抽检 每半年环保部门及疾控中心的抽检记录 符合国家排放标准 检查污水处理装置的国家资质 4 抽查医疗废物分类收集是否合格 随机查2个科室 5 查微生物室细菌培养物是否进行压力灭菌 6 医院医疗废物存放点符合要求 交接有登记 运输符合要求 7 查医疗废物处理人员每年体检记录 十 合理使用抗菌药物 开展耐药菌株监测 评价方法 1 检查有无具体药物分类目录 限制使用 类的医生范围 特殊使用 类的医生名单 2 随机抽过去1周内治疗性使用 限制 或 特殊 类药物的住院病历5 10份 核查医嘱的医生是否在上述范围或名单内 3 查围术期抗菌药物预防应用制度 在不同科室随机抽