运动障碍疾病

运动障碍疾病 目的要求 一 掌握锥体外系统是由纹状体 壳核 尾状核 苍白球 黑质组成及应用解剖 二 掌握锥体外系的生理功能及其损害时的临床表现 三 了解锥体外系中神经元间的传递 递质及其作用和平衡 运动障碍疾病 movementdisorders 又称锥体外系疾病 extrapyramidaldiseases 主要表现为随意运动调节功能障碍 肌力 感觉及小脑功能不受影响 运动障碍疾病源于基底节功能紊乱 可分为肌张力降低 运动过多和肌张力增高 运动减少两大类 基底节包括尾状核 壳核 苍白球 丘脑底核和黑质 基底节具有复杂的纤维联系 主要构成三个重要的神经环路 1 皮质 皮质环路 2 黑质 纹状体环路 3 纹状体 苍白球环路 帕金森病 帕金森病 Parkinson disease PD 又名震颤麻痹 paralysisagitans 临床上以静止性震颤 运动迟缓 肌强直和姿势步态异常为主要特征 目的要求 一 掌握震颤麻痹的鉴别诊断与治疗 二 熟悉震颤麻痹的临床症状和体征 三 了解震颤麻痹的病因 病理生理 了解生化变化及多巴胺的代谢过程 病因 迄今未明 故称原发性PD 可能与下列因素有关 1 年龄老化PD主要发生于中老年人 40岁以前发病十分少见 提示年龄老化与发病有关 黑质多巴胺 DA 能神经元 酪氨酸羟化酶 TH 和多巴脱羧酶 DDC 活力 纹状体DA递质自30岁以后随年龄增长而逐年减少 只有黑质DA能神经元减少50 以上 纹状体DA递质减少80 以上 临床才会出现PD的运动症状 2 环境因素环境中与吡啶类衍生物1 甲基 4 苯基1 2 3 6 四氢吡啶 MPTP 分子结构类似的工业或农业毒素可能是PD的病因之一 3 遗传因素约10 PD患者有家族史 呈不完全外显率的常染色体显性遗传 目前普遍认为 PD并非单一因素所致 可能有多种因素参与 遗传因素可使患病易感性增加 但只有在环境因素及年龄老化的共同作用下 通过氧化应激 线粒体功能衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸毒性 细胞凋亡 免疫异常等机制才导致黑质DA能神经元大量变性并导致发病 病理及生化病理 1 病理主要病理改变是含色素的神经元变性 缺失 尤以黑质致密部DA能神经元为著 出现临床症状时黑质致密部DA能神经元丢失常在50 以上 2 生化病理黑质 纹状体通路 DA能神经元在黑质致密部 正常时自血流摄入左旋酪氨酸 经过细胞内TH作用转化为左旋多巴 再经过DDC作用转化为DA DA通过黑质 纹状体束作用于壳核和尾状核细胞 黑质中储存和释放的DA最后被神经元内MAO和胶质细胞内的儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 分解成高香草酸 HVA 而代谢 DA和乙酰胆碱 ACh 作为纹状体中两种重要神经递质系统 功能相互拮抗 两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用 DA递质减少的程度与患者症状的严重度一致 基底节中其他递质或神经肽 如去甲肾上腺素 5 羟色胺 P物质 脑啡肽 生长抑素在帕金森病亦有改变 但临床意义尚不清楚 临床表现 多见于50岁以上的人 有静止性 节律性震颤 典型表现如 搓丸样 有肌强直 表情动作减少 有 面具脸 和前倾屈的屈曲体态 运动减少 精细动作困难 出现 小写症 和 慌张步态 也可有植物神经紊乱和脑萎缩症状 诊断主要根据发病年龄及典型症状和体症 肌张力异常及不自主运动 步态异常 辅助检查 血 脑脊液常规化验均无异常 CT MRI检查亦无特征性所见 近年来开展的分子生物学及功能显像检测有一定意义 1 生化检测 采用高效液相色谱可检测到脑脊液和尿中高香草酸含量降低 2 基因检测 DNA印迹技术 PCR DNA序列分析等在少数家族性PD患者可能会发现基因突变 3 功能显像检测 采用PET或SPECT与特定的放射性核素检测 可发现PD患者脑内DAT功能显著降低 且疾病早期即可发现 D2型DA受体 D2R 活性在疾病早期超敏 后期低敏 以及DA递质合成减少 对PD的早期诊断 鉴别诊断及病情进展监测均有一定的价值 诊断及鉴别诊断 1 依据发病年龄 临床表现及病程 通常诊断并不困难 2 鉴别诊断PD应与帕金森综合征区别 后者是指因药物 毒素 脑血管病变 脑炎 外伤等所致的继发性PD 以及其它神经变性疾病 症状性PD 有类似PD的临床表现 1 继发性PD 有明确病因可寻 如感染 药物 中毒 动脉硬化和外伤等 2 抑郁症 可伴有表情贫乏 言语单调 随意运动减少 易误认为PD 此外 这两种疾病也可同时存在 抑郁症不具有PD的肌强直和震颤 抗抑郁剂治疗有效 可资鉴别 3 特发性震颤 有时误诊为PD 但震颤以姿势性或运动性为特征 发病年龄早 饮酒或用心得安后震颤可显著减轻 无肌强直和运动迟缓 1 3患者有家族史 4 伴发帕金森表现的其他神经变性疾病 1 弥散性路易体病2 肝豆状核变性3 亨廷顿舞蹈病4 多系统萎缩 MSA 主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑及自主神经系统 可表现锥体外系 锥体系 小脑和自主神经症状 5 进行性核上性麻痹6 皮质基底节变性 治疗 1 药物治疗PD目前仍以药物治疗为主 其原理是恢复纹状体DA和ACh两大递质系统的平衡 药物治疗应遵循的原则是 从小剂量开始 缓慢递增 尽量以较小剂量取得较满意疗效 治疗方案个体化 即根据患者的年龄 症状类型 严重程度 就业情况 药物价格和经济承受能力等选择药物 1 抗胆碱能药物 常用药物有 安坦 青光眼及前列腺肥大患者禁用 2 金刚烷胺 可促进DA在神经末梢的释放 哺乳期妇女禁用 3 左旋多巴及复方左旋多巴 左旋多巴作为DA合成前体可透过血脑屏障进入脑内 可被DA能神经元摄取后转变成DA发挥替代治疗作用 目前多用左旋多巴与外周多巴脱羧酶抑制剂按4 1制成复方制剂 即复方左旋多巴 1 用药时机 何时开始复方左旋多巴治疗 目前尚有争议 2 用药方法 应从小剂量开始 根据病情需要逐渐增量 以最低有效量作为维持量 常用剂型有 标准片 控释片 水溶片 3 副作用 有周围性和中枢性两类 前者为恶心 呕吐 低血压 心律失常 后者有症状波动 运动障碍 异动症 和精神症状等 狭角型青光眼 精神病患者禁用 活动性消化道溃疡者慎用 症状波动有两种形式 疗效减退或剂末恶化 开 关 现象 运动障碍又称异动症 常表现为类似舞蹈症 手足徐动症的不自主运动 可累及头面部 四肢 躯干 有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍 主要有三种形式 剂峰运动障碍 双相运动障碍 肌张力障碍 精神症状表现形式多种多样 4 DA受体激动剂 疗效不如复方左旋多巴 一般主张与之合用 发病年龄轻的早期患者可单独应用 均应从小剂量开始 渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止 如 溴隐亭 培高利特 5 单胺氧化酶B抑制剂 如丙炔苯丙胺 6 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 如tolcapone 亦称tasmar 答是美 和entacapone 亦称comtan 柯丹 2 外科治疗其原理是纠正基底节过高的抑制性输出 适应证是药物治疗失效 不能耐受或出现运动障碍 异动症 的患者 3 细胞移植及基因治疗细胞移植是将自体肾上腺髓质 尤其是异体胚胎中脑